第六节　结核病

结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核病总数的80%～90%。肺结核临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、消瘦、盗汗、咯血等。也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等肺外器官。

【病原学】

结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属分枝杆菌属，包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型，对人致病的主要是人型，牛型少见。结核杆菌大小约（0.3～0.6）μm×（1～4）μm，形状为细小而稍弯，两端微钝，无芽孢，无鞭毛，不能活动。结核杆菌严格需氧，生长缓慢，需培养4～6周才能形成菌落。耐药是结核杆菌极重要的生物特征，主要的原因是结核杆菌的药物作用靶点突变，使药物失去抗菌效果。结核杆菌对外界抵抗力较强，耐干燥，在干痰中能存活6～8个月；对热、紫外线、乙醇较敏感；沸煮1分钟，在烈日下暴晒2小时，75%的乙醇2分钟均可将其灭活。把吐在纸上的痰直接烧掉是最简单的灭菌方法。

【流行病学】

（一）传染源

开放性肺结核患者的排菌为主要的传染源，经正规药物治疗后，随着排痰量的减少，传染性亦降低。巴氏消毒法还没发明前，带菌的牛乳也是一种常见的传染源，现已少见。

（二）传播途径

以空气传播为主，结核病患者咳嗽咳出的结核杆菌悬浮在飞沫核中传播，健康者吸入结核杆菌而感染。结核患者随地吐痰，痰液干燥后，结核杆菌随尘埃飞扬，健康者吸入结核杆菌也可感染，但非主要的传播途径。患者污染物传播机会甚少，其他途径如消化道传播，经伤口传播罕见。

（三）人群易感性

人对结核杆菌普遍易感。收入低下，居住拥挤，身体抵抗力差的人群容易患结核病，这也说明了社会经济发展水平低的国家、地区的人群结核病高发的原因。结核病患者病情严重，咳嗽吐痰频繁，排菌量多，引起的传染性高，容易使人群感染。免疫抑制状态（如器官移植、艾滋病）的患者尤其好发结核病。其他慢性消耗性疾病和吸烟亦是结核病发病的危险因素。

（四）流行特征

自1945年特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症之后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少，结核病得到了一定的控制。然而，20世纪90年代起，由于患者治疗的不规律、多种耐药病例增加、流动人口增多等因素，结核病疫情在世界范围内出现回升或失控趋势。每年新发生结核患者800万～1000万人，200万～300万死于结核病（是全球死亡人数最多的传染病）。世界卫生组织《2012年全球结核病报告》指出，结核病仍是当今一个主要传染病杀手。

中国结核病感染现状：①感染人数多。目前全国约有5.5亿人感染过结核菌，感染率达到44.5%，高于全球1/3的感染率水平。②患病人数多。全国现有活动性肺结核病人约450万，患病人数居世界第二位（第一位是印度）。③新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约145万。

20世纪90年代我国启动实施了世界银行贷款和卫生部加强结核疾病控制两大项目，覆盖人口分别达到5.6亿和1.6亿以上，项目地区的结核病以每年下降率为5.7%的速度下降，说明我国结核病控制工作取得较大成绩；但我国仍有一半地区未覆盖，这些地区结核病每年下降率仅为1.3%。预计到2025年，按14亿人口计算，我国每年仍有2.4万多新发结核病病例，结核病防治工作仍然艰巨。

【发病机制】

结核杆菌的发病机制还不完全清楚，结核杆菌的毒力是多因子的，大多数涉及结核杆菌独特的蛋白质组分、脂类和存在于细胞表面的碳水化合物，其中一些是强力毒力因子。结核杆菌是一种需氧病原体，它对富含氧的肺组织非常偏爱。当病原体达到肺泡并感染巨噬细胞时，结核杆菌呈指数增长，引起周围组织渗出、增殖、变质等改变。当机体抵抗力弱时，会导致机体组织坏死，功能受限；当机体抵抗力强时，病原体被消灭或控制，机体组织得到修复。结核杆菌感染肺泡后，经血液输送到远处组织，从而发展为肺或肺外结核。结核病中约10%～20%的患者发生肺外结核，约10%结核杆菌感染的患者发展为结核病。如果不治疗，病死率为50%左右。

【临床表现】

结核病的临床表现可以是多种多样的。临床表现与病灶的类型、范围、性质及机体的免疫反应有关，也与自身器官的代偿功能相关，如有的病例胸部X线病变广泛，组织破坏严重，但患者的肺功能储备能力强，临床表现为咳嗽轻微。

（一）全身症状

发热是肺结核最常见的全身症状，大多数为长期低热，多于午后或傍晚开始，次日凌晨降至正常。伴有乏力、盗汗、厌食、体重减轻等症状。病变扩展时可出现高热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、全身衰竭等症状。

（二）呼吸系统症状

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等是呼吸系统的主要症状。咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微，多为干咳或仅咳少量黏液痰，如伴有细菌感染，痰呈脓性。结核病灶的炎症易损伤周围组织的血管，出血量小时，表现为咯血痰，出血量大时，则为大咯血，如气道清除能力弱，可引起窒息死亡。结核炎症侵犯胸膜，可导致胸痛，可随呼吸和咳嗽而加重。当肺组织破坏严重，呼吸衰竭，或毒血症时，可引起气急症状。

（三）其他系统症状

结核几乎能侵犯人体任何器官和组织，引起相应部位的症状。结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难等。结核性骨关节炎引起发热、局部疼痛、骨质破坏等。结核性腹膜炎的特点为腹水、发热，触诊腹部有“揉面感”。结核性脑膜炎常常表现为行为异常、头痛、抽搐等症状，是一种致命的疾病，即使存活也会有长期的神经系统后遗症。

【实验室检查】

（一）结核菌检查

结核菌检查是确诊肺结核特异的方法。

1.涂片镜检

痰、尿、胸水等涂片抗酸染色镜检快速简便，一般涂片阳性结核病诊断可基本确立。痰涂片阴性不能排除结核病，连续检查3次以上，可提高检出率。

2.结核菌培养

培养费时，有时需4～8周时间，但培养法检出率高于涂片检查，也可鉴别非结核分枝杆菌，是诊断的标准。同时培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的结核病尤为重要。

3.结核菌基因检测及鉴定

应用聚合酶链反应（PCR）使所含微量的DNA得到扩增，该方法快速简便，效果较好，但亦有假阳性。

（二）免疫学检查

结核菌素皮肤实验是诊断结核感染的参考指标，结核菌素目前采用结核杆菌纯蛋白衍化物（PPD）。PPD试验可用来在人群中筛查结核菌感染，阳性表示曾有结核感染，并不一定是现在患病，强阳性常表示为活动性结核病。

（三）影像学检查

影像学是诊断结核病的重要手段，包括胸部X线及胸部CT、磁共振等，对发现病灶的部位、范围、性质、严重程度等具有重要意义，同时可动态监测病灶在治疗中的恢复情况。

【诊断与鉴别诊断】

结核病的诊断需要结合流行病学、临床表现、影像特点、结核菌涂片等资料。菌涂片阳性者结合菌培养阳性即可诊断。结核菌涂片阴性者需结合临床表现、X线、CT、纤维支气管镜，甚至活体组织检查等综合分析，必要时尚可进行诊断性治疗。

结核病的诊断应与以下疾病相鉴别：

1.肺　癌

肺癌亦常有痰中带血、咯血、胸痛等症状，肺部有块状影等；但肺癌多见于有吸烟史的中老年，常无明显的结核中毒症状。胸部影像学、结核菌涂片检查、支气管镜与活检等有助于鉴别是结核病还是肺癌。有时肺癌与肺结核同时存在，需注意这种情况。

2.肺　炎

渗出性肺结核，或形成干酪样坏死的肺结核，易误诊为细菌性肺炎。肺炎多起病急骤、高热、咳黄脓痰，X线病变常表现为肺叶的大片状阴影，抗生素治疗有效。干酪样坏死的肺结核，有结核中毒症状，起病慢，X线病变多位于双上叶尖后段或下叶背段，抗结核治疗有效。

3.肺脓肿

肺脓肿的空洞多见肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞壁较厚，内常有液平面，肺结核空洞以上叶多见，洞壁薄，内少有液平面或仅有浅液面。肺脓肿起病较急，有高热、大量的脓痰，抗生素治疗有效。肺脓肿血相白细胞总数及中性粒细胞显著增多，痰中无结核菌，但可发现其他细菌感染。结核菌涂片检查是鉴别还结核病还是肺脓肿的有效手段。

【治疗】

目前，我国结核病是由定点医院管理，免费进行检查、治疗。

（一）治疗指征

治疗指征临床上有结核毒性症状，痰菌阳性，X线病灶具有炎性成分，或是病灶正在进展或好转阶段均属活动性肺结核，须进行治疗。

（二）化学药物治疗

结核病的治疗主要用抗结核杆菌的化学药物治疗（简称化疗），这是当今控制结核病流行、治疗结核病的主要手段。目前国际上通用的抗结核化疗药物有十几种，世界卫生组织制定的一线药物有异烟肼（INH、H）、利福平（RFP、R）、吡嗪酰胺（PZA、Z）、链霉素（SM、S）、乙胺丁醇（EMB、E），其中异烟肼是全价杀菌剂，利福平既是全价杀菌剂又是灭菌剂，吡嗪酰胺和链霉素为半价杀菌剂，乙胺丁醇为抑菌剂，这些抗结核药是治疗结核病的首选药物。

化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。早期是指结核病一旦确诊，就应立即给予抗结核药物的治疗。联合是指结核病的治疗应采取几种抗结核药物联合用药，以加强疗效，延缓耐药性。规律是指结核病的治疗要严格执行规定的抗结核治疗方案，包括药品种类、剂量、服药方法、服药时间等有规律地服用，不能随意调整和更改治疗方案，以免影响疗效。适量是指对每一个体抗结核药物的剂量选择要适当，用药量既能达到最大限度地杀灭结核菌，同时毒副作用又最小。全程是指在制定了一个有效的抗结核病化疗方案后，就必须按照疗程全程不间断地进行治疗，短程的化疗通常也需6～9个月。

短程督导化疗（DOTS）：短程督导化疗是今后化疗的发展方向，是获得高治愈率的关键，也是结核病控制工作中的重要策略。世界卫生组织倡导在结核病的治疗中，要积极地推行DOTS策略，即在医务人员直接监督下规律地短期用药。短程化疗时间一般为6～9个月，分为强化期（或称初始期2～3个月）与巩固期（或称继续期4～8个月）。在治疗全程采用杀菌药和/或灭菌药的组合，治疗方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的3～5种药物联用，强化期一般采用4～5种化疗药，巩固期一般采用3～4种化疗药。

（三）对症治疗

注意休息与饮食，中毒症状重者应给以卧床休息，进食富含营养剂维生素的食物。有高热、咯血、胸痛、呼吸困难等症状者，应予以对症处理。

（四）手术治疗

对于化疗失效，或危及生命的单侧肺部病变、局限性病变，可以选择手术治疗。

【预防】

（一）控制传染源

加强本病防治知识宣传；定期进行人群结核病普查，做到早发现、早诊断、早治疗；PPD试验、肺部X线检查可以发现早期患者，对有可疑症状者要查痰，发现并治愈痰涂片抗酸杆菌阳性患者，是切断传染链的最有效方法。

（二）切断传播途径

管理好痰菌阳性患者的痰液，阻止痰液带菌污染空气；居室、教室空气要流通，空气流通好可以吹掉绝大部分的结核杆菌；被褥等物品应经常曝晒；不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时要用纸巾捂住口鼻；牛奶必须经过低温灭菌才可饮用。

（三）保护易感人群

接种卡介苗可以使人体产生对结核菌的获得性免疫力，保护易感人群。卡介苗是一种减毒活菌，其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年，已受结核菌感染者（结核菌素试验阳性）已无必要接种。卡介苗不能预防感染，但能减少感染机会，减轻感染后的发病与病情，新生儿及婴幼儿接种卡介苗后，较未接种过的同龄人群结核病发病率减少约80%，其保护力可维持5～10年，故相隔数年后对结核菌素试验反应阴性者尚需复种。此外应加强体育锻炼，合理营养和休息，以提高自身免疫能力。