第四节　流行性感冒

流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。临床主要传播途径是经飞沫传播，典型表现为突起畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力等全身中毒症状，而呼吸道鼻阻、流涕、咳痰、咽痛等症状较轻。老年人、儿童和有慢性病基础的人群患流感后容易产生严重并发症。

【病原学】

流感病毒属于正黏病毒科的一个分支，为多形性球形，表面有颗粒，直径为80～120nm，病毒由包膜、基质蛋白及核心组成，核心含单股RNA，具有特异性。病毒的包膜有500多个矛样突起的部分，这些突起的部分由血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）组成。流感病毒依据核心及基质蛋白的抗原性不同，可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，同型病毒又分成若干亚型。甲型流感根据H和N的不同分为若干亚型，H可分为16个亚型（H1－H16），N可分为9个亚型（N1－N9）。甲型流感病毒是较强的病毒，人类、哺乳类动物或鸟类都会被广泛感染，容易发生突发性变异，传染性大，传播迅速，极易引起大流行，20世纪发生的4次世界流感大流行，都是由甲型流感引起。乙型流感病毒常常引起局部爆发，不会发生重大的突变，只会传染人类。丙型流感病毒主要以散在形式出现，是较弱的病菌，只会传染人类。

流感病毒不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟灭活，对紫外线及常用消毒剂（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）敏感，但对干燥及寒冷有相当耐受力，真空干燥或－20℃以下仍可存活。

【流行病学】

（一）传染源

流感患者和隐性感染病毒携带者为主要的传染源，发病3天内传染性最强。

（二）传播途径

流感主要通过飞沫经呼吸道传播。病毒主要存在于病人的鼻涕、口液和痰液中，通过说话、咳嗽、喷嚏排到空气中，并保持30分钟，易感者吸入后即能感染。也可通过接触患者的呼吸道分泌物而污染的手、日常用具等间接感染。

（三）人群易感性

人对流感普遍易感，男女之间易感性没有差异，免疫多维持8～12个月，不超过2年。各型流感病毒之间无交叉免疫，不同亚型间仅有部分交叉免疫。流感病毒产生变异后，人群容易再次感染而反复发病。

（四）流行特征

流感病毒多发生在秋、冬两季，发生突然，传播速度快，起始患病人数就多，2～3周内病例达高峰。主要发生在学校、单位、工厂、超市及农贸市场等人数众多的地方。后期呼吸道并发症较多，老人、儿童及有慢性基础病的人容易患上肺炎，病死率较高。甲型流感一般2～3年发生一次小流行，10～15年发生一次大流行。例如，2009年3月底始于墨西哥爆发流行的甲型H1 N1流感，是由新的甲型H1 N1流感病毒所致，通过人与人之间传播，迅速蔓延至全球，导致1.5万人死亡。乙型流感一般5～6年发生一次局部流行。丙型流感一般为散发。

【发病机制】

流感病毒通常依靠H与呼吸道表面的上皮细胞的特殊受体结合而进入细胞，在细胞内进行复制。在N的协助下新的病毒颗粒被不断释放并感染其他宿主细胞，被感染的宿主细胞则发生变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、头痛、全身肌肉酸痛和白细胞减少等全身毒血症状反应，但不发生病毒血症。

流感病毒性肺炎则有肺充血和细胞间质水肿，严重者有肺水肿和毛细血管血栓形成。若合并肺炎球菌感染，则呈现肺大叶或肺小叶实变，呼吸功能受限。若合并金黄色葡萄球菌感染，可出现肺叶片状实变或脓肿形成，易发生脓气胸、中毒性休克等。

【临床表现】

流行性感冒的潜伏期一般为1～3天（数小时至4天）。临床特点为急起高热，体温可达39℃～40℃，伴有头痛、全身酸痛、乏力等症状，而呼吸道卡他症状却不明显。与普通感冒相比，流感的呼吸道卡他症状较轻，但全身中毒症状较重。查体可见结膜充血，肺部听诊可闻及干音。高热持续2～3天，热退后鼻阻、流涕、咽痛、咳嗽等症状却更加重。病程一般为4～7天，咳嗽和乏力可持续数周。老年人、儿童或有慢性基础病患者感染后病情加重，可继发细菌性感染，如急性化脓性扁桃体炎、细菌性支气管炎、细菌性肺炎等。

流感的肺外的并发症较少见，主要有中毒性休克、瑞氏（Reye）综合征、脑炎、脊髓炎、肌炎、心肌炎和心包炎等。

【实验室检查】

（一）血　象

发病初期数天内即可见白细胞总数减少，淋巴细胞数相对增加，中性粒细胞数明显减少，嗜酸性粒细胞数可消失。后期合并细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞数增多。

（二）免疫荧光法检测抗原

取患者鼻洗液中的黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清检出抗原，此方法主要优点是快速，可在几小时甚至15分钟内获得结果，且灵敏度较高，有助于流感病毒的早期诊断。

（三）病毒分离

将急性期患者的含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚羊膜囊或组织中培养，进行病毒分离。

【诊断与鉴别诊断】

在秋冬季节里，一个地区或集体内，1～2天内出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊中急诊上呼吸道感染患者明显增加，有流感临床症状，应考虑流感。但在流感的非流行期或流行初期的散发病例，临床上难以诊断，须结合流行病学、临床表现、实验室辅助检查、鉴别诊断等进一步明确诊断。

本病应与以下疾病相鉴别：

1.普通感冒

起病较缓慢，全身症状较轻，主要为上呼吸道卡他症状，如鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等症状，而无明显中毒症状。病毒分离或免疫荧光等检查可明确诊断。

2.严重急性呼吸综合征（SARS）

早期症状与流感相似，有高热、全身酸痛、乏力等症状，稍有咳嗽，但SARS肺部影像表现变化迅速，部分病例从早期小片状渗出影，到肺部大片实变、呼吸衰竭，只需一周左右。外周血淋巴细胞数减少，病毒分离或免疫荧光等检查可明确诊断。

3.流行性脑脊髓脑膜炎（流脑）

流脑早期症状往往与流感相似，但流脑有明显的季节性，多见于儿童。早期有剧烈头痛、脑膜刺激征、口周疱疹等，可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。

【治疗】

（一）一般治疗

流感患者应及早隔离，卧床休息，多饮水，注意营养，密切观察和监测并发症。高热与肌痛较明显者可用解热镇痛药，儿童忌服含阿司匹林成分的药物，以防止产生瑞氏综合征。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初的2日内使用，可减轻症状，但无有效抗病毒作用。如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。

（二）抗病毒治疗

在出现流感症状后48小时内使用最为有效，对缓解流感症状，减少流感并发症和住院率有一定的疗效。

1.离子通道阻滞剂

金刚烷胺或金刚乙胺。离子通道阻滞剂，阻止病毒穿入细胞和复制，仅对甲型流感病毒有效。该药易产生耐药性，同时也可出现共济失调、头晕、焦虑、失眠等不良反应。推荐用量为成人200mg/d，老年人160mg/d，分两次口服，疗程为3～4天。

2.神经氨酸酶抑制剂

奥司他韦（达菲）或扎那米韦（乐感清）。通过抑制病毒的神经氨酸酶N的功能，干扰新病毒从感染细胞释放，从而阻止新病毒传播。对甲、乙型流感病毒有抑制作用，可用于治疗和预防甲、乙型流感病毒。奥司他韦，口服给药，成人75mg，2次/日，连服5天。扎那米韦，须吸入给药，9岁以上100mg，2次/日，疗程为5～7日。这两种药物耐受性好，偶有恶心、呕吐等。

【预防】

（一）一般预防措施

在流感流行季节，要加强流感防治知识宣传，尽量减少接触流感或有流感症状的患者，减少公众集会及集体娱乐活动，防止疫情进一步扩散。保持环境卫生，保持室内空气流通，咳嗽或打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播，勤洗手，避免脏手接触眼睛、鼻及口，加强户外体育锻炼、增强体质。对流感患者应进行早期隔离，隔离时间为1周或至主要症状消失，患者用具及分泌物要彻底消毒。

（二）疫苗及药物预防

预防流感的基本措施是接种疫苗。我国目前使用的疫苗均有较好的免疫原性，在流感高发季节接种与现行流行株一致的灭活流感疫苗，不同年龄段的人群可获得56.9%～91.3%的保护效果。疫苗接种后的保护期有限，为8～12个月。由于流感病毒易发生变异，人会反复感染流感病毒。接种疫苗应严格按照适应证使用，同时注意其禁忌证。

药物预防可使用金刚烷胺、奥司他韦等。金刚烷胺，每次100mg，口服，2次/天，连服10～14天，仅对甲型流感有一定的预防作用；奥司他韦，成人预防用药为75mg，口服，1次/天，连用7天，对甲型、乙型流感有预防作用。也可试用中草药预防流感。