第一节　常见急症

一、意识障碍及昏迷

意识是机体对自己和周围环境的感知。意识障碍是指人对自己及周围环境的感知出现障碍。昏迷是最严重的意识障碍，是指人的生命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存，但意识丧失，对外界的环境刺激缺乏相应的反应。

1.意识障碍的程度

根据病人病情的轻重，意识障碍的程度分为嗜睡、昏睡、昏迷三种情况。

（1）嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但能被痛觉或言语刺激等唤醒，唤醒后能配合检查和有言语反应，当外界刺激消失后随即进入嗜睡状态，是意识障碍的早期表现。

（2）昏睡：介于嗜睡与昏迷之间的状态，较重的疼痛或言语刺激才可唤醒，无自主语言或模糊回答，当外界刺激消失后，立即进入昏睡状态。

（3）昏迷：是一种最严重的意识障碍，对各种强刺激无意识反应，不能被唤醒，可分为浅、中、深昏迷。

意识障碍的程度及鉴别要点如表2－1所示：

2.意识障碍的病因

意识障碍的病因往往存在以下一种或数种情况：

（1）严重的心、肺、肝、肾衰竭疾病。

（2）急性重症感染，如颅内感染、重症肺炎、全身感染等。

（3）外源性中毒，如药物性中毒、酒精性中毒、有机磷农药中毒等。

（4）严重的脑部疾病，如各种原因的脑出血、大面积的脑梗塞等。

（5）物理性损伤，如溺水、中暑或低温、触电等。

（6）其他，如低血糖、大出血、严重脱水等。

3.意识障碍现场救护原则

（1）发现意识障碍患者，尤其是昏迷患者，第一时间是要检查呼吸、循环功能，注意维持呼吸、循环稳定。

（2）始终保持气道通畅，有昏迷和呕吐的患者，要将患者头部偏向一侧，以避免呕吐物误吸入气管，引起窒息。

（3）拨打急救电话，迅速就近送医院抢救治疗。

二、休　克

休克是指机体遭受多种强烈致病因素侵袭后，引起有效循环血量显著减少、血液循环衰竭，导致血液对机体组织灌注不足，出现一系列临床症候群的状态。有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。由于血液循环障碍，机体不能提供组织细胞所需的营养物质和氧气，并排出体内代谢废物，最终结果是机体代谢紊乱和全身各系统的机能障碍，严重者可导致死亡。

1.休克的病因

（1）低血容量性休克：由于失血、脱水、大面积烧伤等原因，使机体有效循环血量显著减少。

（2）心源性休克：由于心肌严重受损导致心排血量显著减少，不能满足组织和器官对血液的需求。

（3）感染性休克：由于严重的感染，导致心肺功能显著受损，影响了有效血液循环血量。

（4）过敏性休克：一些严重的过敏，引起血管通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量骤减。

（5）神经源性休克：由于剧烈的神经刺激导致神经调节血管的功能出现障碍，因而出现外周血管明显扩张，导致有效循环血量减少。

2.休克的病理生理

微循环是机体营养物质和氧气交换的主要场所，休克对机体的损害，主要反映在微循环的变化上，休克时机体的微循环变化分为三期。

（1）代偿期：此期是休克的早期，微循环处于收缩期，微循环的毛细血管网中血液只出不进，有助于增加回心血量，供应主要脏器的血量。

（2）抑制期：此期是休克的代偿期未能得到有效的控制，微循环处于扩张期，微循环的毛细血管网中血液只进不出，导致微循环内血液淤积，回心血量减少，血压下降，重要脏器出现明显缺血。

（3）衰竭期：此期是休克发展到末期，处于很难纠正期，毛细血管网中淤积大量血液，不能进行循环，导致机体有效循环血量明显减少，重要脏器出现严重缺血。

3.休克的临床表现

（1）休克代偿期患者精神紧张、烦躁或兴奋，面色、皮肤苍白，脉搏快而有力，血压正常或稍高，尿量减少。此期如果处理得当，休克可得到纠正；如处理不当，病情进一步发展，进入休克抑制期。

（2）休克抑制期患者神志出现淡漠、迟钝，肤色呈紫绀，四肢湿冷，脉搏细弱或不清，血压明显下降或测不出，尿量少或无尿。此期如出现进行性呼吸困难，皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，则提示已并发弥散性血管内凝血，临床预后差。

4.休克的急救

（1）患者如有呼吸、循环衰竭或骤停的情况时，应先抢救生命，尽快拨打“120”急救电话。

（2）患者应采取平卧位，头偏向一侧，维持呼吸道通畅，以防止舌根后坠、呕吐物引起窒息；下肢抬高约30°，有利于增加回心血量；如并发呼吸困难，可将其上身垫高，有利于呼吸。

（3）针对各种外伤引起的休克，要及时止血、止痛，妥善包扎、固定。

（4）根据其他不同情况，要去除病因，清除原发病灶，注意补液、保暖、空气流通、防暑、吸氧等。

三、晕　厥

晕厥是由于一时性脑缺血或血中化学物质变化所致而出现突然、短暂的意识丧失，失去了保持姿势平衡的能力，但能自行恢复到正常。正常人在某种特定的情况下发生晕厥，这是生理现象。但如果一个人经常晕厥，且伴有头痛、抽搐、心跳不规则、贫血等症状，就是病理性晕厥，须到医院进一步检查、治疗。

1.晕厥常见的原因

（1）脑血流量骤减：①血管减压性晕厥，这类最为常见。由于排尿、咳嗽、疼痛、情绪异常、运动后等因素，引起迷走神经兴奋，外周血管阻力降低，大脑血液灌注不足。②体位性低血压性晕厥，由于突然变换体位，如久蹲站立或起床时，血管调节功能还没来得及反应，而出现一时性的脑缺血。③心源性晕厥，多由于心律失常和器质性心、肺疾病，引起心排血量突然减少而致的晕厥，因病情复杂、凶险，需及时就医或心肺复苏。④脑性晕厥，是由于脑血管硬化、狭窄后，加之发生痉挛或颈椎病时，而出现的一时性脑供血不足所致。

（2）血液中化学成分的改变、过度换气综合征等，导致低碳酸血症、低血糖、低氧血症等，引起意识障碍。

（3）中暑晕厥：长时间在高温和热辐射的作用下，容易出现高热、脱水等症状，有效循环血量减少；以及长时间日光照射下脑膜充血、脑皮质缺血，都会造成脑部功能区缺血、缺氧而晕厥。

（4）其他仍有约1/3晕厥患者，其病因不明。

2.晕厥的症状

晕厥发作前，病人一般无特殊症状，或自觉头晕、周身不适、恶心、出汗等，随之感到眼前发黑，全身无力而倒下。此时，病人面色苍白、四肢发冷、呼之不应、脉搏细弱、血压骤降；个别晕厥者出现抽搐、瞳孔放大等症状。特点为发病突然，发作时间短暂，大多数患者意识丧失不超过20秒。

3.晕厥的现场救护原则

（1）体位：立即置患者于平卧位，双足稍抬高，头部略放低。

（2）呼吸：松开衣领及腰带，头偏向一侧，维持呼吸道通畅，保持空气流通。

（3）如经上述处理后，仍不见好转，应立即拨打“120”急救电话，就近送医院救治。

四、急性冠脉综合征

急性冠脉综合征是指营养心脏的冠状动脉血流突然减少或完全中断所引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的各种临床综合征。我国每年有260万人死于心血管系统疾病，每12秒就有一人被心血管疾病夺去生命，其中冠心病是第一杀手。冠心病中的心绞痛、心肌梗死是人们十分熟悉的急症，而心肌梗死的死亡率更可达25%。

营养心脏的冠状动脉由于内皮损伤、脂质沉积等原因，发生了动脉粥样硬化。随后动脉内膜面变得粗糙不平和狭窄，使血脂质更容易沉积，进而形成斑块，不稳定的斑块破裂，继发血栓，导致管腔不完全性或完全性闭塞，就出现了心绞痛、心肌梗死等急性冠脉综合征。

1.诱　因

因急性冠脉综合征的发病多有诱因，往往在运动、情绪激动、劳累、饱餐、寒冷等情况下诱发。这时由于身体各组织、器官需要更多的血液，心脏就要超负荷工作，而供应心脏营养的血管本身就因为狭窄而供应能力有限，这时就更显得“力不从心”，从而使心肌缺血、缺氧、损伤加重。

2.症　状

患者主要表现为胸痛或胸部不适，特点为胸骨后压榨样疼痛，有憋闷感、紧缩感等，常向肩背、左上肢、下颌等部位放射；部分患者可表现为上腹部不适或疼痛，可伴有大汗淋漓、呼吸困难等症状。心绞痛性疼痛一般持续几分钟到十多分钟，通常可经休息或舌下含服硝酸甘油得到缓解，如果在一周内静息下频繁出现心绞痛，且持续时间延长，症状加重，心绞痛则有可能向心肌梗死方向发展。

3.急性心肌梗死危险因素

（1）年龄、性别。本病临床上多见于40岁以上的男性中、老年人。

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。心肌梗死大多数有冠状动脉粥样硬化性心脏病基础。

（3）吸烟、高血压。吸烟、血压升高或波动更容易使斑块脱落，产生血栓，形成心肌梗死；高血压患者得心肌梗死的几率是正常人的3～4倍，吸烟者与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率比不吸烟者增高2～6倍。

（4）肥胖、糖尿病、高脂血症等易导致机体代谢紊乱，动脉内膜损伤、动脉斑块形成。

4.急性冠脉综合征现场救护原则

（1）立即停止活动，卧床休息，有条件的给予吸氧，不要随便搬动，迅速拨打“120”急救电话。

（2）舌下含服硝酸甘油片，不能吞服，因该药可被舌下丰富的毛细血管吸收，1～2分钟即可发挥药效；若10分钟后症状无缓解，可再含服硝酸甘油1片；如仍无效，还可再含服；多次含药后症状不但无缓解，反而加重，应怀疑有心肌梗死的发生。

（3）密切监测病人的生命体征，如呼吸、循环骤停，则必须立即开始心肺复苏抢救。

五、脑血管意外

脑血管意外属于急性脑血管疾病，又称作脑中风或脑卒中。脑血管意外可分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病。出血性脑血管疾病根据出血的部位不同可分为脑出血（脑实质）和蛛网膜（脑被膜）下腔出血。缺血性脑血管疾病根据血栓来源的不同，可分为脑血栓（脑部血管栓子）和脑栓塞（颅外其他部位栓子所致）。脑中风的成因有两种，缺血性（血栓性）脑中风是血栓堵塞了脑动脉，使血流无法通过，造成缺血、缺氧，出现偏瘫及语言障碍；出血性脑中风是脑血管破裂，血液流入脑室，造成颅内高压，危及生命。

脑的冠状断面从外到内分为头皮、颅骨、脑硬膜、蛛网膜、脑软膜、脑实质，其中脑硬膜、蛛网膜、脑软膜构成脑被膜；在蛛网膜和脑软膜之间存在腔隙，称为蛛网膜下腔。

脑血管意外是我国中老年人的常见病和多发病，发病急骤，病情凶险，如不及时抢救，会成为引起中老年人致死致残的主要原因之一。据统计，我国每年死于脑血管疾病的人数达150万人，幸存者也常遗留有偏瘫及言语障碍，约3/4不同程度丧失劳动能力，其中重度致残率约占40%。

1.临床症状

（1）本病多见于有高血压、动脉硬化病史的中老年人，发病前患者多有过度疲劳、情绪激动、过量进食等诱因，少数患者在休息、安静情况下发病。

（2）头痛与呕吐。头痛常为首发症状，表现为剧烈头痛，以病灶侧为重，出血量少或部分高龄老人头痛症状可较轻或不出现；头痛时常伴有呕吐，为喷射性呕吐，呕吐胃内容物，多数为咖啡色，呃逆也不少见。

（3）意识障碍。轻者嗜睡或躁动不安、说话不清或异常言语，严重者可出现昏迷状态。

（4）呼吸与血压。病人的呼吸一般较快，病情重者伴有颅内高压时呼吸深而慢。血压增高，大多数患者血压在170～250/100～150mmHg之间。

（5）体温升高与病情严重程度和出血量有关，高体温患者，常提示预后不良。

（6）瞳孔变化。一侧大脑半球出血量不大时，瞳孔可无变化，对光反射可正常；如出血量大，发生脑疝，则病侧瞳孔放大，对光反射迟钝，如病情继续加重，则对侧瞳孔也放大；如脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。

（7）其他。血肿占位与破坏脑实质，可导致偏瘫、口角歪斜、失语等症状。

2.救护原则

（1）病人需安静仰卧位，头肩部稍垫高，有条件可给予吸氧；拨打“120”急救电话抢救，同时观察患者的生命体征，如呼吸、循环骤停，则必须立即开始心肺复苏抢救。

（2）昏迷病人注意保持呼吸道通畅，解开患者衣领，头部偏向一侧，以防止舌根后坠或呕吐物误吸而导致窒息，注意及时清除口腔呕吐物或分泌物，有假牙者应设法取出。

（3）在专业医务人员未赶到时，不要随意搬动患者，尤其要注意脑部不能震动。

（4）脑血管意外患者咽部可能麻痹，故应禁食、禁饮。

六、糖尿病昏迷

糖尿病是一种由于体内胰岛素的分泌不足而引起以血糖升高为特征的代谢性疾病。糖尿病在各种年龄段均可发生，其主要表现为多尿、多饮、多食和体重减轻。胰腺是体内胰岛素来源唯一的组织。胰腺位于上腹部，在胃的正后方，除了分泌消化液帮助消化外，还分泌胰岛素和胰高血糖素，胰岛素使血糖降低，胰高血糖素使血糖升高，两者通过保持动态平衡，达到控制血糖稳定的目的。

1.糖尿病昏迷类型

（1）高渗性高血糖昏迷：这是糖尿病急性失代偿的严重并发症，主要是由于降糖用药不规范或剂量不足，导致血糖急剧增高而引起昏迷，血糖值大多高于33.3mmol/L。临床主要表现为：①严重脱水状，如皮肤弹性差、脉搏细弱、血压低或测不出、四肢发冷等；②进行性意识障碍，初为烦躁、神志恍惚、定向障碍，逐步发展为嗜睡、昏迷等症状。

（2）低血糖昏迷：亦是糖尿病急性严重并发症，多由于降糖药物使用过量、某些药物副作用以及机体营养不良等因素，导致机体血糖急剧降低而发生昏迷。血糖值常低于2.8mmol/L。临床主要表现为：①心慌、手抖、饥饿感、出冷汗等交感神经兴奋状态；②头晕、视力障碍、抽搐等神经症状；③朦胧、嗜睡、昏迷等意识障碍。

2.现场救护原则

（1）安静仰卧位，解开衣领，头偏向一侧，保持气道通畅，如有条件，可给予吸氧。

（2）立即测微量血糖，明确是低血糖还是高血糖，如患者是低血糖，意识尚清醒，并能吞咽的话，让患者尽快喝些甜水或吃点甜糕点之类；如患者是高血糖，可先让患者喝些盐茶水，尽快送医院救治。

（3）不能判断出是高血糖昏迷还是低血糖昏迷时，不要盲目采取措施，因两者的抢救方法相反。

（4）拨打“120”急救电话，由医务人员迅速护送患者至医院抢救。

七、气道异物梗阻急救法

气道异物梗阻是一种危重的急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致患者死亡。气道异物梗阻好发于老年人和婴幼儿，异物多嵌于呼吸道最狭窄的喉部，可造成呼吸道不完全或完全梗阻。

（一）临床表现

1.气道不完全梗阻

异物吸入气道时，患者常常不由自主地以一手呈“V”字状紧贴于颈前喉部，可以有咳嗽、喘息或咳嗽无力，呼吸困难，吸气时可出现高调声，面色青紫、发绀。

2.气道完全梗阻

亦呈“V”形手势，不能说话、咳嗽、呼吸，面色灰暗、青紫，很快失去知觉呈昏迷，呼吸心跳停止。

（二）急救方法

1.气道不完全梗阻的急救

鼓励患者用力咳嗽，不要干扰患者咳嗽，如咳较久也不能咳出异物时，须拨打“120”急救电话，请专业医务人员救治。

2.气道完全梗阻的急救——海姆立克急救法

识别：如遇到气道梗阻者，应询问：“是否被噎住了？”患者点头。接着问：“能不能说话”？患者摇头。再问：“我能帮助你吗？”患者点头。则立即实施海姆立克急救法。

原理：利用突然冲击腹部的压力，使膈肌抬高，从而使肺部残余气体形成一股向上的气流，这种气流长驱直入气道，将阻塞气道、咽喉的异物冲开。

以下介绍适用于成年人及1岁以上儿童的两种海姆立克急救法。

（1）腹部冲击法适用于意识清醒患者。

①救助者站在患者的身后，双臂环绕其腰部，令其弯腰，头部前倾。

②一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于腹正中线上、剑突与肚脐之间。

③另一只手抓紧拳头，用力快速向后、向上连续做5次冲击，同时嘱患者抬头张口，以利于异物排出；重复操作若干次，直至把异物从气道内驱除。

（2）卧式腹部冲击法适用于意识不清患者。

患者仰卧，急救者骑跨于患者大腿外侧，双手重叠掌根顶在患者脐上两指处，快速用力向内、向上冲击患者腹部，直至异物排出。

注意事项：当患者无意识、无呼吸时，须先进行心肺复苏；避免压迫胸廓或剑突，以免造成骨折。此法还适用于溺水患者的救治。