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经济法基础
1.7.1.2.3.4 (四)医疗保险待遇给付
(四)医疗保险待遇给付

医疗保险待遇给付是指被保险人(疾病患者)需要就医治疗时,由社会保险机构向医疗单位支付医疗费用的行为。由于我国各地经济发展水平不同,医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距很大,《社会保险法》对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等只作了原则规定,具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照以收定支的原则确定。医疗保险待遇给付制度的内容十分广泛,包括给付方式、给付主体、给付标准及项目等许多方面。下面介绍主要的医疗保险待遇给付方式以及我国医疗保险待遇给付的立法改革。

医疗保险待遇给付方式主要有以下三种。

(1)后付制,即在医疗单位提供医疗服务后,由社会保险机构按照标准支付费用的方式。这种方式比较适合最初的医疗单位与患者之间的双方医疗保险关系。

(2)预付制,即由医疗保险机构依据一定标准,在医疗单位提供服务之前就向其付费的方式。预付制依据其划分的标准的不同还可分为以一个医疗服务机构为单位的总额预付制、以病人人数为标准的预付制和以疾病种类为标准的预付制。其中,以医疗服务机构为单位的总额预付制被广泛采用。

(3)结合制,即社会保险机构和医疗服务单位结合起来,既收取保险费,又提供医疗服务,医疗保险待遇的给付既体现为预算,又体现为支出。这种方式是今后改革的方向。

改革医疗保险待遇的给付制度,是医疗保险改革的重要内容。随着我国经济逐步市场化,医疗保险也将逐步统一社会化,并坚持权利义务对等原则,个人负担一定比例,个人账户结余归己。随着我国基本医疗保险覆盖面的扩大,国家应加强和完善医疗保险管理和服务,控制医疗费用不合理增长,为参保人员提供更好的服务。建立健全多层次医疗保障体系,逐步减轻参保人员的个人负担,实现医疗保险制度的稳健运行和可持续发展。

相关案例

问题:谭某在合肥市参加了医疗保险,回老家过年期间因病住院花去医疗费用3 450元,谭某的医疗费用可以报销吗?

分析提示:谭某的医疗费用可以报销。有关规定指出,参保人员由于因公出差、探亲、旅游等原因,在本市行政区以外的县级以上医疗机构住院抢救发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,出院后由单位或个人到社保机构按规定结算。城镇个体工商户和自由职业人员直接到社保机构结算。统筹基金起付标准按本市同级医院的标准执行。谭某这种情况完全可以享受医疗保险。