四、内生五邪

内生五邪，指在疾病过程中，由于脏腑或气血津液功能异常而导致化风、化寒、化湿、化燥、化火的病理变化。因病起于内，又与风、寒、湿、燥、火外邪所致病证的临床征象类似，故分别称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”和“内火”，统称为内生五邪。内生五邪并不是致病因素，而是由于脏腑及气血津液的功能失调所引起的综合性病机变化。

内生五邪与外感六淫有一定区别：内生五邪属内伤病的病机；外感六淫属于外感病的病因。

（一）风气内动

风气内动，即“内风”，是与外风相对，指脏腑气血失调，体内阳气亢逆而致风动的病理变化。

《临证指南医案》中指出：“内风乃身中阳气之变动。”由于“内风”与肝的关系较为密切，故又称肝风内动或肝风。凡是在疾病发展过程中，因为阳盛或阴虚不能制阳，阳升无制，出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等类似风动的病理状态，都是风气内动的具体表现。《素问·至真要大论》说“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”，即指明了内风的临床表现，不仅与外风为病相类似，而且指出了与肝密切相关。风气内动病机主要有肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风等。

1.肝阳化风　是指肝阳偏亢，或肝肾阴亏，阴不制阳，致肝阳亢逆无制而动风的病理状态。多由于情志所伤，肝郁化火，或年老肝肾阴亏，或操劳过度等，耗伤肝肾之阴，导致阴虚阳亢，风气内动。常见临床表现：轻者可见筋惕肉瞤、肢麻震颤、眩晕欲扑，或见口眼斜、半身不遂；严重者则因血随气升而发卒然扑倒，不省人事，或为闭证，或为厥证。可用镇肝息风汤加减治疗，以镇肝息风，滋阴潜阳。

2.热极生风　又称热甚动风，是指邪热炽盛，燔灼津液，劫伤肝阴，筋脉失养而动风的病理状态。多见于热性病的极期，由于火热亢盛，煎灼津液，致使筋脉失养，动而生风。常见临床表现：在高热不退基础上，出现痉厥、抽摘、鼻翼煽动、目睛上吊、神昏谵语等。可用羚角钩藤汤加减治疗，以清热息风，增液舒筋。

3.阴虚风动　是指阴气衰竭，宁静抑制功能减退，筋脉失养而动风的病理状态。多见于热病后期，或由于久病耗伤，阴气和津液大量亏损，阴虚则阳亢，抑制能力减弱，加之筋脉失之滋润，变生内风。临床可见筋惕肉瞤、手足蠕动等动风症状，并见低热起伏、舌光无苔、脉细如线等阴气衰少表现，可用大定风珠加减治疗，以滋阴息风。

4.血虚生风　是指血液虚少、筋脉失养而动风的病理状态。多由于生血不足或失血过多，或久病耗伤营血，肝血不足，筋脉失养，或血不荣络，致虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动，甚则手足拘挛不伸等症。可用阿胶鸡子黄汤加减治疗，以滋阴养血，柔肝息风。

此外，临床还有血燥生风，指血虚津亏，失润化燥，肌肤失于濡养而生风的病理变化。多由久病伤阴耗血，或年老精亏血少，或长期营养缺乏，生血不足，或瘀血内结、新血生化障碍等原因，导致局部或全身肌肤失于濡养，经脉气血失于和调，血燥而化风。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错，并有皮肤瘙痒或落屑等症状。

（二）寒从中生

寒从中生，又称“内寒”，是指机体阳气虚衰，温煦气化功能减退，虚寒内生，或阴寒之气弥漫的病理变化。

因先天禀赋不足，阳气素虚，或久病伤阳，或外感寒邪，过食生冷，损伤阳气，以致阳气虚衰。阳气虚衰，不能制阴祛寒，故阴寒内盛。多表现为阳热不足，温煦失职，虚寒内生，可见面色苍白、畏寒喜热、肢末不温、舌质淡胖、苔白滑润、脉沉迟弱，或筋脉拘挛、肢节痹痛等症。临床可用黄芪桂枝五物汤加减治疗。内寒的病机主要与脾肾阳虚有关。脾为气血生化之源，脾阳能达于肌肉、四肢；肾阳为人身阳气之根，能温煦全身脏腑、形体。故脾肾阳气虚衰，则温煦失职，最易表现虚寒之象，而尤以肾阳虚衰最为关键。

阳气虚衰，蒸化水液功能减退，水液代谢障碍，从而导致病理产物的积聚或停滞，形成水湿、痰饮等。故《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”临床多见尿频清长，涕唾痰涎稀薄清冷，或大便泄泻，或下肢水肿等。临床可用肾气丸、真武汤加减治疗。

阳气虚衰，不能温煦血脉，反生内寒以收引血脉，血脉收缩则血行不畅，重者可致血滞经脉或脏腑之中，形成瘀血。临床可见痛处固定、遇寒加重，可用温经汤加减治疗。

阳虚阴盛之寒从中生，与外感寒邪或恣食生冷所引起的寒证，即“内寒”与“外寒”之间，不仅有所区别，而且还有联系。其区别是：“内寒”的临床特点主要是虚而有寒，以虚为主；“外寒”的临床特点是以寒为主，虚象并不明显。二者之间的主要联系是寒邪侵犯人体，必然会损伤机体阳气，而最终导致阳虚；而阳气素虚之体，则又因抗御外邪能力低下，易感寒邪而致病。

（三）湿浊内生

湿浊内生，又称“内湿”，是指由于脾气的运化水液功能障碍而引起湿浊蓄积停滞的病理变化。由于内生之湿多因脾虚，故又称为脾虚生湿。

内湿的产生，多因过食肥甘，嗜好酒肉，恣食生冷油腻，内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液，或喜静少动，素体肥胖，情志抑郁，致气机不利，津液输布障碍，聚而成湿所致。因此，脾的运化失职是湿浊内生的关键。

脾主运化有赖于肾阳的温煦气化。因此，内湿多由脾阳虚津液不化而成；而肾阳虚衰，亦必然影响脾之运化而导致湿浊内生。反之，由于湿为阴邪，湿胜则可损伤阳气，故湿浊内困，久之必损及脾阳、肾阳，而致阳虚湿盛之证。另外，湿浊可以聚而为痰，留而为饮，积而成水，变生多种病患。

湿性重浊黏滞，多阻遏气机，故其临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而异。如湿邪留滞经脉之间，则见头重如裹、肢体重着或屈伸不利，故《素问·至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”。湿犯上焦，则胸闷咳嗽，可用二陈汤合三子养亲汤加减治疗；湿阻中焦，则脘腹胀满、食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻，可用平胃散加减治疗；湿滞下焦，则腹胀便溏、小便不利，可用五苓散加减治疗。湿浊虽可阻滞于机体上、中、下三焦的任何部位，但仍以湿阻中焦脾胃为多。

此外，外感湿邪与内生湿浊，在其形成方面虽然有所区别，但二者亦常相互影响。湿邪外袭每易困脾，脾失健运又易滋生内湿。故临床所见，脾失健运，内湿素盛之体，易外感湿邪而发病。

（四）津伤化燥

津伤化燥，又称“内燥”，指体内津液耗伤而干燥少津的病理变化。多因久病伤津耗液，或大汗、大吐、大下，或亡血失精导致津液亏少，以及热性病过程中的热盛伤津等所致。由于津液亏少，不足以内溉脏腑，外润腠理孔窍，从而燥由内生，故临床多见干燥失润等病变。

内燥病变可发生于各脏腑组织，而以肺、胃及大肠为多见。内燥病变，临床多见津液亏少枯涸之症，如肌肤干燥不泽，起皮脱屑，甚则皲裂，口燥咽干唇焦，舌上无津或龟裂，鼻干目涩少泪，爪甲脆折，大便燥结，小便短少等，可用增液汤或益胃汤加减治疗。如以肺燥为主，还兼见干咳无痰，甚则咯血，可用养阴清肺汤加减治疗；以胃燥为主时，可见食少、舌干无苔，可用益胃汤或麦门冬汤加减治疗；若系肠燥，则兼见便秘等症，可用增液承气汤加减治疗。

内燥与外燥既有区别又有联系：外燥伤人多在秋季，多易伤肺。内燥则由于全身脏腑组织功能失常，津液亏少所致，可以发生于多个脏腑，但以肺、胃、大肠多见。无论外燥还是内燥，都以津液不足，脏腑组织失于滋润为特征。

（五）火热内生

火热内生，又称“内火”或“内热”，指脏腑阴阳失调而致火热内扰的病理变化。火热内生有虚实之分，其病机主要有如下几方面。

1.阳盛化火　人身之阳气在正常的情况下，有温煦脏腑经络等作用，称之为“少火”。但是在病理情况下，阳气过盛，机能亢奋，必然使物质的消耗增加，以致伤阴耗津。此种病理性的阳气过亢则称为“壮火”，又称为“气有余便是火”。

2.邪郁化火　包括两方面的内容：一是外感六淫病邪，在疾病过程中，皆可郁滞而从阳化热化火，如寒郁化热、湿郁化火等；二是体内的病理性代谢产物（如痰、瘀血、结石等）和食积、虫积等，亦能郁而化火。

3.五志化火　又称为“五志之火”，多指由于情志刺激，影响了脏腑精气阴阳的协调平衡，造成气机郁结或亢逆。气郁日久则可化热，气逆也可化火，导致火热内生。

4.阴虚火旺　此属虚火，多由于阴液大伤，阴虚不能制阳，阳气相对亢盛，阳亢化热化火，而致虚火内生。一般说来，阴虚内热多见全身性的虚热征象，如五心烦热、骨蒸潮热、面部烘热、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数无力等，临床可用青蒿鳖甲汤加减治疗，以养阴清热。阴虚火旺，多见某一局部的火热征象，如牙痛、齿衄、咽痛、颧红等，可选用知柏地黄汤或玉女煎加减，以滋阴泻火。

【小结】

疾病过程极其复杂，牵涉局部和全身的各个层次，对病机的研究也可以从不同的层面和角度进行，从而形成多层次的病机理论。本章主要讨论病变机理中的基本病机，包括邪正盛衰，阴阳失调，精、气、血、津液失常，以及内生五邪，是疾病发生后病理变化的本质。寻求疾病发生、发展过程中的演变规律和本质，对于辨证求因、审因论治具有重要的指导意义。

复习思考题

1.正邪与疾病的关系是怎样的？

2.何谓气脱？其与亡阳有何异同？

3.阴虚与津液不足有何区别和联系？试述之。

4.瘀血和血瘀有何区别和联系？试述之。

推荐阅读书目

1.任应秋.病机临证分析.上海：上海科学技术出版社，2009.

2.高文柱.《诸病源候论》校注.北京：学苑出版社，2018.

3.王清任.医林改错.北京：中国医药科技出版社，2017.

4.陈无择.三因极一病证方论.北京：人民卫生出版社，2007.

经典文献辑要

1.《素问·至真要大论》：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

2.《景岳全书·肿胀》：凡水肿等证，肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。