阻塞性黄疸

【病例介绍】

        患者，女性，66岁，因 “上腹胀痛、腹部不适、纳差3个月，皮肤、巩膜黄染10天”入院。自述有上腹饱胀感、腹泻、皮肤瘙痒等。小便呈茶叶水样，大便呈灰白色。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。实验室检查：血清总胆红素282.0μmol/L，结合胆红素263.3μmol/L，未结合胆红素18.7μmol/L，尿胆红素阳性，粪胆原、尿胆原阴性。B超结果显示：肝脏大小正常，肝内胆管、胆总管、主胰管扩张，胰头部位肿块。

【问题与解析】

        1. 该病例最可能的诊断是什么？其生化机制如何？ 做何检查可进一步明确诊断？

        该病例最可能的诊断系阻塞性黄疸。阻塞性黄疸是由各种原因引起的胆管系统阻塞，胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增高而破裂，导致结合胆红素返流入血，使得血清结合胆红素明显升高。肝内的毛细胆管经多级汇合成胆小管及左、右肝管，并在肝门处汇合成肝总管。后者与胆囊管汇合成胆总管。胆总管则与胰管汇合成膨大的壶腹，共同开口于十二指肠。胆总管结石、胆道蛔虫症、胆总管息肉、胆总管肿瘤、胰腺肿瘤（胰头癌）、肝肿瘤、先天性胆管闭锁等均可导致胆总管阻塞引发阻塞性黄疸。本病例结合B超结果显示，考虑系胰头癌所致的阻塞性黄疸，可进一步结合CT及磁共振（MRI）检查确诊。

        2. 阻塞性黄疸患者为何主要表现为血清总胆红素和结合胆红素升高，而未结合胆红素并未明显升高？

        阻塞性黄疸系肝后性黄疸，主要系胆道系统阻塞引起的胆汁排泄障碍，胆汁返流入血所致。不同于肝细胞黄疸的是阻塞性黄疸病人肝细胞功能仍多完善，肝脏仍具有足以将未结合胆红素转变成结合胆红素的生物转化能力，因而血清中未结合胆红素并未明显升高，主要表现为血清总胆红素和结合胆红素的显著升高。而肝细胞性黄疸则可能基于肝结合转化能力下降和肝内胆管阻塞，表现为血清总胆红素升高，且未结合胆红素与结合胆红素均明显升高。溶血性黄疸则主要表现为血清总胆红素和未结合胆红素升高为主。

3. 阻塞性黄疸为何出现浓茶水样尿，大便呈灰白色或白陶土色，且尿胆红素呈阳性，粪胆素原、尿胆素原呈阴性?

        阻塞性黄疸时，胆道排泄系统受阻，胆汁不能或排入肠道减少，肠道中胆红素减少或缺乏，故肠道中粪胆原和粪胆素的生成亦减少，导致粪便颜色变浅或呈白陶土色，粪胆素原亦减少或阴性。 同时胆素原被重吸收回肝和血液也减少，尿胆素原则降低或阴性。但由于阻塞性黄疸主要表现为结合胆红素升高，后者因系水溶性可透过肾小球滤过，故呈现尿胆红素阳性（溶血性黄疸则为阴性，肝细胞性黄疸可为阳性），尿则呈浓茶水样。

【推荐阅读】

1. Wolkoff AW: The hyperbilirubinemias. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. Fauci AS et al (eds). Chapter 297. McGraw-Hill, 2008

2. Pratt DS, Kaplan MM: Jaundice. In: Harrison's Principles of Internal Medicine， 17th ed. Fauci AS et al (eds). Chapter 43. McGraw-Hill, 2008

( 王明臣 )