尿素合成障碍与高血氨症

【病例介绍】

        患者韩某，男性，51岁。2010年因上腹部胀满、食欲差、乏力就诊，被确诊为自身免疫性肝炎、肝硬化。近日，患者淡漠少言，思维混乱，出现腹水、双下肢浮肿及黄疸。不思饮食，大便溏，3～4日一次，小便频，色黄、量少。

        查体发现：患者面色萎黄，慢性病容，巩膜黄染，消瘦无力，腹部胀大如蛙腹。体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸频率21次/分，血压130/70mmHg，肝脾肿大，双下肢水肿过膝，按之没指。

        B超检查：肝表面不光滑，实质回声增粗，不均匀，血管走形欠清晰，门静脉内径37.5px，脾厚度137.5px，脾静脉内径12.5px，门脉血流速为165px，可见大量腹水。

        实验室检查：凝血酶原时间：15.8秒。总蛋白50g/L，白蛋白30g/L，总胆红素70.9μmol/L，直接胆红素43.21μmol/L，血氨70μmol/L，电解质基本正常。

【问题】

        该患者早期被确诊为自身免疫性肝炎，后期为什么会出现血氨增高？

【解析思路】

        肝性脑病是肝疾病晚期严重的并发症之一，多发生在慢性肝病后期如肝硬化失代偿阶段。而肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段，实质是肝功能衰竭的最终临床表现。肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨中毒学说和假性神经递质学说。

        1. 氨中毒学说 肝功能衰竭时，肠道产氨增多；细胞内氨基酸分解代谢加强，脱氨作用增加。这些均使氨的来源增多。但由于肝细胞功能受损，不能有效将氨转变成为尿素，去路受阻。最终可引起高血氨症。脑细胞内氨的含量升高后，可消耗大量α-酮戊二酸生成谷氨酸，再进一步生成谷氨酰胺，从而导致α-酮戊二酸减少，柠檬酸循环减弱，ATP生成下降，引起大脑功能障碍，严重时发生昏迷。

        2. 假性神经递质学说 食物中的蛋白质消化得到的芳香族氨基酸主要在肠道细菌的作用下脱羧生成苯乙胺和酪胺，吸收后在肝被单胺氧化酶继续分解。当肝功能障碍时，这些物质不能被完全分解，随即经循环进入脑内。苯乙胺和酪胺经非特异性β羟化酶作用，分别转变为苯乙醇胺和β-羟酪胺。它们的化学结构与正常儿茶酚胺类神经递质的结构相似，被称为假性神经递质。可以竞争性地抑制正常神经递质的功能，使脑干功能障碍而导致昏迷。

【推荐阅读】

1. Machado MC, Pinheiro da Silva F. Hyperammonemia dueto urea cycle disorders: a potentially fatal condition in theintensive care setting. J Intensive Care. 2 (1): 22. 2014

2. Walker V. Ammonia metabolism and hyperammonemicdisorders. Adv Clin Chem. 2014; 67: 73-150. 2014

（郭睿 解军）