有机磷农药中毒
【病例介绍】
患者女性，35岁，1小时前因与家人不和，自服药水1小瓶。家人发现时病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，多汗，流涎、逐渐神志不清，急来就诊。查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg。平卧位神志不清，压眶上有反应，皮肤湿冷，大小便失禁、肌肉颤动，瞳孔针尖样，对光反射弱；肺叩清，两肺哮鸣音和湿罗音；律齐、肝脾未触及。实验室检查：血Hb125g/L。WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109/L。全血ChE活力40%。
【诊断】
急性有机磷农药中毒。
【解析】
有机磷农药是一类农业上常用的杀虫剂，如剧毒类的甲拌磷、内吸磷等；高毒类的甲胺磷、敌敌畏等；中度毒类的乐果、敌百虫等；低毒类的马拉硫磷等。
有机磷类农药进入体内后，能与乙酰胆碱酯酶（AchE）（属于羟基酶）活性中心上Ser200的羟基不可逆结合，生成失去活性的磷酰化AchE，使得乙酰胆碱（Ach）不能被迅速有效水解而堆积，故产生上述有机磷中毒的典型症状。
乙酰胆碱是一种兴奋性神经递质，在神经-肌肉接头处，它作用于突触后膜上的胆碱能受体，通过信号转到引起肌肉收缩。AchE催化Ach水解成胆碱和乙酸，因此Ach和AchE在维持神经-肌肉接头处的正常生理功能有重要作用。
临床上抢救有机磷中毒患者时需要静脉缓慢注射AchE复活剂—解磷定和阿托品。解磷定是肟类化合物，常用的有氯磷定和碘解磷定。解磷定吡啶环上的带正电荷的季胺氮能被磷酰化AchE的阴离子部分吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，由此能使AchE游离出来而使酶复活，解除有机磷中毒症状（见图）。阿托品是抗胆碱药，有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体（M受体）的作用，有缓解M样症状的作用，对烟碱样（N样）症状无效。阿托品不能使失活的AchE复活。
【推荐阅读】
1. 高 慧，王瑞兰．急性有机磷中毒的诊治进展．内科理论与实践. 11（4）：255-258. 2016
2. 叶任高，陆再英．内科学．北京：人民卫生出版社．2005
（田余祥）