妊娠期女性具有特殊的药代动力学特征。吸收方面，孕早期由于妊娠反应，口服药物吸收减少；孕中期由于子宫对胃肠道的压迫，口服药物吸收减慢，Tmax延迟，生物利用度变化不大。分布方面，妊娠期女性血容量可增加约50%，体重增加10%～20%，血浆蛋白减少，常用剂量下，血药浓度较正常人略低。高蛋白结合率的药物在血液中的游离浓度升高，可能引起胎儿体内药物浓度升高，增加毒性反应。代谢方面，孕期处于肝脏高负荷期，高雌激素水平引起胆汁淤积，使肝排泄减慢，易引起肝损害，需避免使用肝毒性药物。消除方面，孕妇全身血流量增加，肾小球滤过率增加，肌酐清除率升高，主要通过肾脏排泄的药物清除加快，血药浓度降低，因此妊娠期用药剂量略高于一般常用剂量。

目前对于妊娠期用药安全的评估，2015年前普遍采用美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠药物分级。FDA根据动物实验和临床用药经验中观察到的药物对胎儿的安全性，将药物分为A、B、C、D、X五级。需注意有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。

A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如维生素B、维生素C等，但是在正常范围量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万U即可致畸，而成为X类药物。

B级：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有不良反应，但这些不良反应并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物。甲硝唑在动物实验对啮齿类动物可以致畸，不过对人类在长时间积累的大量临床资料中证实虽然在早期妊娠时应用，但甲硝唑并未增加胎儿的致畸率。所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B类中。常用的解热镇痛药吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬均属B类药。但要注意的是，妊娠32周后，服用吲哚美辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁以致胎儿死亡，故禁用。

C级：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。分类C等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在孕早期对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。给患者使用此类药物时要权衡利弊，并且向患者说明情况。

D级：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。由于已有实验和临床上的证据，对分类属于D的药物在妊娠期特别是在孕早期阶段尽可能不用。

X级：对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。此类药物最有代表性的是沙利度胺（反应停）和己烯雌酚，前者引起胎儿“海豹肢”，后者导致女婴长大成年后发生阴道腺病或宫颈癌（DES综合征）的危险增加。

近年来人们发现，以上使用的妊娠期字母分级过于简单又易混淆。妊娠和哺乳期作为女性的特殊生理时期，在药动学和药效学上可能会产生较大的改变，美国食品药品监督管理局（FDA）从2015年6月30日起，宣布开始使用“怀孕与哺乳期标示规则”标示法（Pregnancy and Lactation Labeling Rule，PLLR）取代字母分级。PLLR要求改变处方药及生物制品标签中有关妊娠及哺乳期用药信息的内容和格式，以“妊娠”“哺乳”“男女性生殖系统影响”为标题，对药物或生物制品的使用提供详细说明。每部分具体内容必须包含一个妊娠及哺乳期用药风险摘要。

1.妊娠部分（表3-1-1），标签中需主要提供如给药剂量、胎儿潜在发育风险等有关孕妇用药的相关信息，包括“妊娠暴露登记”“风险概述”“临床考虑”及“数据”四部分，以方便医生评估妊娠期妇女的药物暴露风险，进行临床用药决策。

表3-1-1　妊娠部分

（续表）

2.哺乳部分（表3-1-2），主要提供母乳中含药量及对哺乳期儿童潜在影响等，包括“风险概述”“临床考虑”及“数据”三部分。

表3-1-2　哺乳部分

3.男女性生殖系统影响部分，包括对于妊娠检查、避孕及药物有关的不孕症等方面的要求或建议等资料。

PLLR比传统的妊娠分级更为复杂，以文字资料代替字母分级，能提供较为详细的资料供临床用药决策时参考，让妊娠期、哺乳期用药更为安全。

HIV阳性的妊娠者孕期坚持ART，至少在最后三个月，特别是分娩期，HIV RNA病毒载量低于检测下限，可将母婴传播风险降到＜0.5%。一般来说，女性HIV感染者在ART期间怀孕，可以维持原来的ART治疗，除非之前使用了禁忌方案：去羟肌酐（ddI）＋司他夫定（d4T）（该方案临床已基本淘汰），三种核苷逆转录酶抑制剂联合，以及妊娠首三个月使用多替拉韦。若女性HIV感染者在怀孕的第二个或第三个三个月才开始给药，应立即开始ART，并将拉替拉韦作为优先选择，尽快让HIV载量下降，确保在分娩时低于检测下限。在使用含利托那韦的蛋白酶抑制剂中，优先选择阿扎那韦/利托那韦。目前认为依非韦伦可以用于妊娠期任何阶段。目前不推荐妊娠8周内使用多替拉韦（可能增加神经管畸形的风险）。奈韦拉平不建议使用，但如果怀孕前就在使用，可以考虑继续使用，但只可用于CD4＋T细胞计数＜250个/μL的女性。利匹韦林不能用于HIV载量＞10　000拷贝/mL和CD4＋T细胞计数＜200个/μL的患者。丙酚替诺福韦及考比司他在妊娠期使用经验有限，不建议在初始方案中使用。

总的来说，妊娠期女性可使用的ART药物种类较多，使用中并不需要特别的剂量调整。若合并其他疾病，需对照FDA妊娠药物安全分级，权衡利弊，尽量选择安全的药物，并密切监护疗效及不良反应。