医疗实践有两个重要环节，一是诊断，二是治疗。诊断是治疗的前提，也是医生最具技术含量的业务能力。如果诊断是准确的，接下来怎么用药医治其实就是一个比较简单的过程了，至少不会使整个医治过程误入歧途。所以，医生要把更多的精力投入在诊断环节，平时多留意总结临床实践中遇到的诊断问题。

癌症的病因病机很复杂，诊断环节的工作越细致，越有利于后期制订科学合理的治疗方案。肿瘤的病理类型、侵及范围、分期判断，是诊断环节首先应该明确的基本问题，需要临床医生予以足够的深究和重视。治疗癌症，大面上的问题，一般的肿瘤科医生，都能按照相关的医疗规程做出相应的处理，越是需要入微的地方，越能体现出医生之间的差距。只有在最细微的地方，判断准确、把握得当，才有可能收到更好的治疗效果。

就拿看感冒来说，有的感冒吃点药很快就好了，有的感冒就很顽固，输液、吃药、喝水、休息，很长时间不见好。甚至存在一种现象，有的时候不吃药、不输液，经过几天就痊愈了，而有的时候连输液带吃药好几天都不见好。这种现象就很容易让人怀疑，药物到底有没有发挥作用？感冒和感冒不一样，患者来了，我们看看症状就大致判断出是哪一类感冒，用什么药效果最好，这需要医生平时多用用心，慢慢积累的经验多了，就能对病情表现的细微差别做出区分，而这正是医生的独到之处。

临床诊断，主要有两种不同的依据，一种是患者的体征表现异常，比如患者主诉，医生的叩诊、问诊，体温，脉搏，血压，病史等传统的检查手段。另一种是影像学检查和实验室检查发现异常，即各种照相和化验检查等。现代医学技术手段的发展，极大地提高了诊断的准确性，但也产生了医生过度依赖仪器检查的现象。

仪器和实验室检查，有时并不一定能够做出明确的诊断结论。西方科学哲学家费耶阿本德，年轻时被迫参加纳粹军队，在战斗中受伤，他到当时医疗条件较好的英国，医生给他做了各种各样的检查，但检查结果显示，他的各项指标正常。他回忆道：我患了双重视觉、胃痉挛，晕倒在伦敦的大街上，我去看了医生，接受了三个星期的各种检查……结果却是否定的。你病了，去看医生，但他说你很好。^[1]

有的患者，影像学检查没发现任何问题，但是肿瘤标志物明显超出正常范围了，这种情况下，若是仅以影像检查结果为依据，就只能得出无病的结论，但这样的诊断结论并不可靠。这就需要医生结合患者实际和其他临床资料进行深入细致地摸排。我听一位大夫讲过，有一位患者，他的肿瘤标志物高出正常水平，做了各种影像检查都没找到肿瘤实体，过了一段时间，又做气管镜检查，最终找到一个很小的肿瘤结节。

偶尔我们也会遇到有的医生凭借相关的检查资料果敢地做出很符合实际的判断，而有的医生即使面对很明确的检查资料，都难以或不敢给出肯定的诊断结论。2009年，我母亲患乳腺癌，在内蒙古当地一家地市级医院拍了片子，医生看了片子后不能肯定地说出有没有病，来到我所在省会的肿瘤医院后，值诊医生只是在门诊用手一摸，就直截了当地说了两个字：住院！

诊病是一个由表及里的系统判断过程，也是一个在不同病象之间建立联系的过程。人体是非常精妙的综合系统，看似简单的基本诊断问题，其实都是相互关联的，病症和病症之间存在着某种内在的联系。很多种不同的原因都可能导致同一种疼痛和不适。诊断的过程，就是发现病患的准确部位并找到准确病因的过程。例如，有的肿瘤，往往先以转移瘤为首发症状，就是说，原发部位的相应症状可能并不明显，而转移部位却首先有明显症状了，这就需要医生进行全面细致地检查并综合分析判断。

比如腰痛这种病，肾脏、腰椎、骨盆疾病，恶性肿瘤及其转移等都是可能的原因。我看过一位临床医生记述了自己在临床工作中的所见所闻，强调医生的诊治环节一定要准确和全面，指出：“检查时医生可能只关注主观认为可能发现病变的部位或重要的指标而根本不注意主观认为不会出现异常的部位或不重要的指标，结果造成误诊漏治。如一例腰痛患者，骨科医生申请腰椎X线检查，放射科医生阅片后报告腰椎无异常。其实腰椎片也能拍到骨盆，显示有骨质破坏性病变。医生顾‘腰’而失‘臀’，造成漏诊。”^[2]

患者来诊，呈现给医生的是他的不适主诉，医生要根据患者的主诉，像破案一样，追根溯源，条分缕析，抽丝剥茧，只有找到和找全病因，才能准确施以治疗。所以，诊断必须要有一个在表象与原因之间建立联系的主观思维过程，这个过程，需要医生全面收集和综合分析各种病历资料，不能随意把某些病历资料排除。诊断疾病就像解题一样，要能够从给定的已知条件和某些暗示性的已知条件中，推导出更多的延伸性结论来，这样才能得出最终的诊断结果。

有一次问诊，一位主任医师听我说妻子得了鼻咽癌，又有肺转移，还有牙龈癌，就问我：小伙子，想听实话吗？我说：我来就是想请大夫给我看看情况指条路子。大夫说：不用费劲了，回去吧，有钱买点好吃好喝就行了。当然，这位大夫根据自己的经验这么告诉我肯定是出于善意，但这位大夫始终没有看我带去的任何病历资料，而是根据我的口头描述直接得出了这种结论。大夫诊病，应避免只听家属和患者说，而是要详细地查阅患者带去的病历和检查资料，必要的时候，还应该进一步检查或者索要更为详细的资料。

还有一个我亲身经历过的例子：有一次，我母亲左下肋骨疼痛很厉害，不吃止痛药几乎无法入睡。我带母亲去了医院，先做了骨扫描和胸片，未见异常。后来又去消化内科，做了一个胃镜，只发现有轻微的反流性食管炎。我拿着检查结果去找大夫，大夫很勉强地告诉我：疼痛是反流性食管炎导致的。我说食管离左下肋骨很远，不在一个地方。大夫说：患者一般对肠胃疼痛的准确部位说不清楚。过了几天，又去医院，挂了皮肤科和疼痛科的号，大夫告诉我们是带状疱疹，开了点药，很快就好了。那位消化内科的大夫40多岁了，副主任医师，如果能够综合地考虑检查中已经做了骨扫描、胸片、胃镜等，一步步地排除，应该能想到建议我们去疼痛科或者皮肤科进一步诊断，最起码不应该对我母亲的疼痛做出普通人都认为很牵强的解释。