第四节　两性畸形

一、概述

有些患者生殖器官同时具有某些男女两性特征称两性畸形(hermaphroditism)。两性畸形为先天性生殖器发育畸形的一种特殊类型，对患儿的抚育、身心、学习、生活、工作和婚姻等带来一系列问题，必须及早诊断和处理。

外生殖器出现两性畸形，均是由于胚胎或胎儿在宫腔内接受了过高或不足量的雄激素刺激所致。根据其发病原因不同，可将两性畸形分为以下3类:女性假两性畸形、男性假两性畸形和生殖腺发育异常。后者又包括真两性畸形、混合型生殖腺发育不全和单纯型生殖腺发育不全3种类型。

(一)女性假两性畸形(female pseudohermaphroditism)

患者染色体核型为46，XX，生殖腺为卵巢，内生殖器包括子宫、宫颈和阴道均存在，但外生殖器出现部分男性化，男性化的程度取决于胚胎暴露于高雄激素的时期早晚和雄激素量，可从中度阴蒂粗大直至阴唇后部融合和出现阴茎。雄激素过高的原因可以是先天性肾上腺皮质增生所致，也可能是非肾上腺来源。

1.先天性肾上腺皮质增生

先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hyperplasia，CAH)又称肾上腺生殖综合征(adrenogenital syndrome)，为常染色体隐性遗传性疾病，是导致女性假两性畸形的最常见类型。其基本病变为胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺乏，其中最常见的为21-羟化酶缺乏，因而不能将17α-羟孕酮转化为皮质醇，当皮质醇合成量减少时，对下丘脑和腺垂体的负反馈作用消失，导致腺垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌量增加，刺激肾上腺增生，促使其分泌的皮质醇量趋于正常，但同时也刺激肾上腺网状带产生异常大量雄激素，致使女性胎儿外生殖器有部分男性化。通常患者出生时即有阴蒂肥大，阴唇融合遮盖阴道口和尿道口，仅在阴蒂下方见一小孔，尿液由此排出。严重者两侧大阴唇肥厚有皱，并有程度不等的融合，状似阴囊，但其中无睾丸扪及;子宫、输卵管、阴道均存在，但阴道下段狭窄，难以发现阴道口。随着婴儿长大，男性化日益明显，几岁时即有阴毛和腋毛出现，至青春期乳房不发育，内生殖器发育受抑制，无月经来潮。虽然幼女期身高增长快，但因骨骺闭合早，至成年时反较正常妇女矮小。实验室检查:血雄激素含量增高，尿17酮呈高值，血雌激素、FSH皆呈低值，血清ACTH及17α-羟孕酮均显著升高。

2.孕妇于妊娠早期服用具有雄激素作用的药物

人工合成孕激素、达那唑或甲睾酮等都有不同程度的雄激素作用，若用于妊娠早期保胎或服药过程中同时受孕，均可导致女胎外生殖器男性化，类似先天性肾上腺皮质增生所致畸形，但程度轻，且在出生后男性化不再加剧，至青春期月经来潮，还可有正常生育。血雄激素和尿17酮值均在正常范围。

(二)男性假两性畸形

男性假两性畸形(male pseudohermaphroditism)患者染色体核型为46，XY。生殖腺为睾丸，无子宫，但因阴茎极小以及生精功能异常，一般无生育能力。此畸形是由于男性胚胎或胎儿在宫腔内接触的雄激素过少所致。发病机制有:①促进生物合成睾酮的酶缺失或异常;②外周组织5α-还原酶缺乏;③外周组织和靶器官雄激素受体缺少或功能异常。

由于男性假两性畸形多为外周组织雄激素受体缺乏所致，故临床上一般将此病称为雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome)。此病系X连锁隐性遗传，常在同一家族中发生。根据外阴组织对雄激素不敏感程度的不同，又可分为完全型和不完全型两种。

1.完全型雄激素不敏感综合征

患者出生时外生殖器完全为女性，故以往曾将此病称为睾丸女性化综合征(testicular feminization syndrome)。由于患者体内睾酮能通过芳香化酶转化为雌激素，至青春期乳房发育丰满，但乳头小，乳晕较苍白，阴毛、腋毛多缺如，阴道为盲端，较短浅，无子宫。两侧睾丸大小正常，位于腹腔内、腹股沟或偶在大阴唇内扪及。血睾酮、FSH、尿17-酮均为正常男性值，血LH较正常男性增高，雌激素略高于正常男性。

2.不完全型雄激素不敏感综合征

不完全型雄激素不敏感综合征患者较完全型少见，外阴多有两性畸形，表现为阴蒂肥大或为短小阴茎，阴唇部分融合，阴道极短或仅有浅凹陷。至青春期可出现阴毛、腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。

案例19-6:患者约30岁，因结婚好几年一直没有怀孕，就诊检查发现，“她”的女性第二性征不典型，从来没有过正常的“例假”，B超检查也没发现女性应有的子宫和卵巢。经过染色体检查，医生发现“她”的染色体为XY型，睾丸没有像正常男性那样在出生前由腹腔降入阴囊，而是隐藏在类似女性外生殖器的内部。如果不切除，最后就有癌变的可能。

医学上称为假两性畸形，患者在胎儿时期因外部环境的影响导致基因突变，对雄激素诱导不敏感，本应发育成男性的生殖器在雌激素诱导下发生畸变，形成了现在的状况。

(三)真两性畸形

在患者体内有睾丸和卵巢两种生殖腺同时存在称真两性畸形(true hermaphroditism)，外生殖器不易分辨为男或女，是两性畸形中最罕见的一种。

患者可能一侧生殖腺为卵巢，另侧为睾丸;或每侧生殖腺内同时含卵巢及睾丸两种组织，称为卵睾(ovotestis);也可能是一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸。真两性畸形染色体核型多数为46，XX，其次为46，XX/46，XY嵌合型，或多种嵌合体，如46，XX/46，XY，45，X/46，XY等，46，XY较少见。

临床表现与其他两性畸形相同，外生殖器多为混合型，或以男性为主或以女性为主，但往往具有能勃起的阴茎，而乳房则几乎均为女性型。体内同时有雌激素和雄激素。

核型为46，XX者，其体内雌激素水平可达正常男性的两倍。由于多数患婴出生时阴茎较大，往往按男婴抚育。但若能及早确诊，绝大多数患者仍以按女婴抚育为宜。个别有子宫的患者在切除睾丸组织后，不但月经来潮，还具有正常生育能力。

混合型生殖腺发育不全(mixed gonadal dysgenesis):染色体为含有45，X与另一含有至少一个Y的嵌合型，以45，X/46，XY多见。其他如45，X/47，XYY;45，X/46，XY/47，XXY亦有报道。混合型系指一侧为异常睾丸，另一侧为未分化生殖腺、生殖腺呈索状痕迹或生殖腺缺如。患者外阴部分男性化，表现为阴蒂增大，外阴不同程度融合、尿道下裂。睾丸侧有输精管，未分化生殖腺侧有输卵管、发育不良的子宫和阴道，不少患者有Turner综合征的躯体特征。出生时多以女婴抚养，但至青春期往往出现男性化，女性化者极少。若出现女性化时，应考虑为生殖腺肿瘤分泌的雌激素所致。

单纯型生殖腺发育不全(pure gonadal dysgenesis):染色体核型为46，XY，但生殖腺未能分化为睾丸而呈索状，故无男性激素分泌，副中肾管亦不退化，患者表型为女性，但身体较高大，有发育不良的子宫、输卵管，青春期乳房及毛发发育差，无月经来潮。

二、诊断

两性畸形可以是由于遗传为女性出现男性化或遗传为男性但男性化不足所致。临床上以先天性肾上腺皮质增生和雄激素不敏感综合征最常见。诊断步骤如下:

(一)病史

应首先询问患者母亲在孕早期有无疾病及服用高效孕酮或达那唑类药物史，家族中有无遗传病史、类似畸形史，初生时有无缺陷。

(二)体格检查

详细体检注意阴茎大小、尿道口的位置，是否有阴道和子宫，直肠-腹部诊扪及子宫说明多系女性假两性畸形，但应除外真两性畸形的可能。若在腹股沟部、大阴唇或阴囊内扪及生殖腺则毫无例外为睾丸组织，但仍不能排除真两性畸形。性发育异常、肿瘤、内分泌疾病。

妇检:外阴异常按Prader的标准分为五型

I型:仅阴蒂肥大;

Ⅱ型:阴蒂肥大，体宽大的漏斗形尿生殖及开口的阴道和尿道。

Ⅲ型:阴蒂肥大，伴狭窄的漏斗形尿生殖窦。

Ⅳ型:小的尿生殖窦开口于阴茎的基底部。

Ⅴ型:尿生殖窦开口于阴茎尖端。

(三)实验室检查

1.性染色质及染色体核型分析。

2.激素测定

血雌激素呈低值，血雄激素呈高值，尿17-酮及17α-羟孕酮均呈高值者，为先天性肾上腺皮质增生。染色体核型为46，XY，血FSH值正常，Ht值升高，血睾酮在正常男性值范围，雌激素高于正常男性但低于正常女性值者，为雄激素不敏感综合征。

(四)影像检查

X线、生殖道B超、泌尿道造影、CT排除性腺或肾上腺肿瘤，脑CT排除中枢神经系统病变。

(五)生殖腺活检

对真两性畸形往往需手术，通过穿刺、腹腔镜检或剖腹探查并取性腺活体组织检查，方能最后确诊。

三、女童生殖器畸形处理原则

争取最合理的处理，包括近期及远期设想。

(一)性别抉择

真两性畸形同时具有卵巢及睾丸两种性腺、外阴模糊，可偏似女性或男性，抉择性别根据性腺、染色体核型、外阴近似性别，儿童的心理、生活及社会性别，与父母协商慎重选择。原则上无论何种两性畸形，除阴茎发育良好者外，从性功能考虑，均以按女性抚养为宜。应在3岁以前决定，以免影响儿童以后的心理状态，抉择性别后切除相反的性腺。

(二)药物治疗

激素替代或补充治疗，用药时间与剂量应动态观察，雌激素长期应用应在13岁以后开始，以免影响骨骼发育。

(三)手术治疗

阴道积液、积血及大小便障碍应及时手术;两性畸形应及早切除不需要的及今后可能恶变的性腺(以小儿2岁时为宜)，外阴整形应在学龄前完成;较复杂手术应视需要与可能择期或分期进行。

(四)心理保护与教育

保护有缺陷的儿童，能适应社会的健康心态，为父母与医生的共同任务，性别实质最好不让患者知道(保密)，以免导致精神异常。诊断明确后应根据患者原社会性别、本人愿望及畸形程度予以矫治。

案例19-7:养了15年的“女儿”昨日在医院被确诊为儿子!H女士做梦也没想到竟有如此“荒唐事”。目前，她最担心的是“女儿”的病:医生说国内现在还无法为他做还男术调节——无法造“命根子”;变为“女孩”则需再造子宫、阴道，手术费用太高;若不治疗，将来“女儿”是嫁人还是娶媳妇?

H女士面对记者时显得极为困惑，自己一向引以为荣的女儿怎么突然就变得不男不女起来。她真后悔当初太大意。她称，“女儿”出生后就一直有点怪:长得人高马大，很有力气，长跑、打篮球都比普通女孩强。3月10日，H女士在给15岁的“女儿”洗澡时，发现女儿敏感器官与其他女孩不同。立即想到女儿平时的其他异常:第二性征如月经未来、乳房未发育，已有喉结。

为确定女儿的性别，泌尿外科医生为其进行染色体检查，显示为男性特征。开始，医生也不敢相信此事实。为进一步确诊，儿童医院泌尿外科医生又在全麻下为她做了性腺活检，分别取两侧睾丸样包块上下组织进行检查。昨日，性腺活检结论下来了:男性!H女士开始接受不了这一事实，“孩子长有女儿的生殖器官，当了15年女性，却突然被确诊为男性，太不可思议!”她将想办法，让孩子改变目前不男不女的状况。孩子将会是男还是女?H女士坦言还得“商量商量”。

四、常见的两性畸形治疗方法

(一)先天性肾上腺皮质增生

确诊后应即开始并终身给予可的松类药物，以抑制垂体促肾上腺皮质激素的过量分泌和防止外阴进一步男性化及骨骺提前闭合，还可促进女性生殖器官发育和月经来潮，甚至有受孕和分娩的可能;肥大的阴蒂应部分切除，仅保留阴蒂头，使之接近正常女性阴蒂大小;外阴部有融合畸形者，应予以手术矫治，使尿道外口和阴道口分别显露在外。

(二)雄激素不敏感综合征

无论完全型或不完全型均以按女性抚育为宜。完全型患者可待其青春期发育成熟后切除双侧睾丸以防恶变，术后长期给予雌激素以维持女性第二性征。不完全型患者有外生殖器男性化畸形，应提前做整形术并切除双侧睾丸。凡阴道过短有碍性生活者可行阴道成形术。

(三)其他男性假两性畸形

混合型生殖腺发育不全或单纯型生殖腺发育不全患者的染色体核型中含有XY者，其生殖腺发生恶变的频率较高，且发生的年龄可能很小，故在确诊后应尽早切除未分化的生殖腺。

(四)真两性畸形

性别的确定主要取决于外生殖器的功能状态，应将不需要的生殖腺切除，保留与其性别相适应的生殖腺。一般除阴茎粗大，能勃起，且同时具有能推纳入阴囊内的睾丸可按男性抚育外，仍以按女性养育为宜。

(五)45，X0综合征

45，X0综合征(Turner syndrome)为由于性染色体异常所致性分化异常的遗传性染色体疾病，女性性腺发育不全，外阴幼稚型、身矮、伴蹼颈。

五、预防

1.婴儿出生后立即进行生殖器检查，发现外生殖器先天性异常，作出性别鉴定，泌尿道畸形常与生殖道畸形并存。

2.常规做肛腹诊检查，正常新生儿子宫杏仁大小，食指进入直肠(练习后可和食指同样灵敏)。肛查有无子宫肿块，腹股沟是否空虚，大阴唇是否空软，其内有无圆形物。

(李增庆)