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孕期合并内外科疾患时，应根据疾病的严重程度，结合患者对生育的要求，考虑是否终止妊娠。

一、妊娠合并贫血

(一)定义与发生率

孕妇易发生贫血或使已存在的贫血加重，贫血是妊娠期常见的一种合并症，WHO资料表明，50%以上孕妇合并贫血。中国人缺铁性贫血发病率高，原因为饮食中缺动物蛋白，月经量多，比白种人多30ml，黄种人正常值为51～61ml/月，可出现隐性贫血。780ml/月为明显贫血或临床贫血。贫血对儿童智力、精神、行为均有影响。妊娠合并贫血以缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的95%，其次为巨幼红细胞性贫血、混合性贫血，而再生障碍性贫血则少见。

诊断标准:血红蛋白＜100g/L、红细胞计数＜3.5×10¹²/L或红细胞比容＜0.30。

(二)病因及危害

1.妊娠生理性原因

孕期贫血一般是由妊娠时的生理性变化引起，妊娠后血液发生了明显变化，血容量比非孕期增加30%，其中血浆增加约45%，红细胞增加约30%，出现血液稀释现象。不少学者用各种方法测定了孕妇血容量的变化，认为妊娠6周后血容量逐渐增加，至妊娠30～40周时达最高峰，此后稍有下降直至分娩，但血浆与红细胞的增长速度较快，血浆的增长速度为35%～55%，红细胞增长的速度为15%～30%。可见，由于它们之间增长速度不一致，引起了妊娠期生理性贫血。

2.铁的需要量增加

铁主要构成血红蛋白，是许多酶(如细胞色素氧化酶等)的组成部分，在组织呼吸和生物氧化过程中起重要作用。妊娠期间铁质的需要量增加，孕妇和胎儿红细胞增加约需铁125毫克;储存一定数量的铁补偿产时失血，约需铁150毫克;子宫肌血红蛋白约需铁75毫克;胎儿生长发育及胎盘发育约需铁400毫克;共需增加800毫克，为非孕妇铁储备的2倍。9个月闭经所节约的铁约120毫克，故妊娠期尚需增加供应铁680毫克。

从孕中期开始，孕妇需铁量增加，孕晚期达最高峰，如果母体无适量的铁储存，再加上骨髓内的含铁血黄素减少，易发生贫血或使已发生的贫血加重，尤以缺铁性贫血最为显著。若不能及时补充铁剂，易消耗孕妇体内储存铁，造成缺铁性贫血。若孕妇储铁不足，会影响胎儿出生时的铁储存量。胎儿体内的铁大部分是从母体获得，一般愈接近分娩期，胎儿对铁的需求愈大。

3.铁吸收下降，导致铁供给减少

早孕期常因胃肠功能失调，致恶心、呕吐、食欲不振或腹泻而影响铁的摄入;孕妇胃酸常过低，有碍铁的吸收。

由于经济原因(贫穷，无法满足孕期蛋白质需要)，或中国传统文化影响(孕期不能吃“好的东西”、产后才能吃)，导致孕妇饮食不当、结构不好。

5.红细胞损失增加或破坏多

生育过密、少女妊娠、慢性失血(感染寄生虫血吸虫、钩虫)、孕前月经过多等可加重缺铁性贫血。

6.巨幼红细胞性贫血较少见，与孕期营养缺乏，尤其是缺乏叶酸和维生素B₁₂有关。

轻度贫血多无明显症状，重者可表现为面黄、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外，尚可有腹胀、腹泻等消化系症状。

轻度贫血对妊娠无明显影响。严重者可引起胎儿宫内发育迟缓、流产、早产、低体重儿，甚至胎死宫内;分娩时易出现宫缩乏力，产后易发生乏力性子宫出血，有时较少量的出血即可引起休克或死亡，产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常，但因铁的储备不足，日后易发生贫血。妊娠合并贫血的孕妇常会出现心跳加快、呼吸困难等症状，对疾病的抵抗力下降，胎儿的发育受到影响，增加围产期死亡率。妊娠合并贫血的孕妇需注意以下几件事:怀孕期间适当休息，增加营养，特别注意补充含铁较丰富的食品，如芝麻、菠菜、芹菜、海带等。如经过饮食治疗后仍处于贫血状态的，则必须在医生指导下口服含铁的药物或注射含铁的针剂，以及时纠正贫血。如用药后还不见效，应听从医生之吩咐，住院治疗纠正贫血，可少量多次输血或输血球。对于顽固的贫血，应请医生寻找原因，以免耽误病情。

(四)预防和治疗

1.应合理调整孕期膳食的结构

孕妇应增加营养，宜多食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。动物性铁质比植物性铁质(如豆类和干果类)容易吸收，肝脏是铁质的良好来源，每日膳食中铁供给量为28mg。尽可能早期发现孕妇贫血，积极治疗贫血及并发症。

血红蛋白在6g%以上者，采用口服铁剂疗法，选用副作用小、利用率高的铁制剂，如硫酸亚铁、富马酸亚铁、力蜚能等。复合铁制剂，含有少量铜、钴、锰、维生素，则更有利于血红蛋白的合成及促进红细胞的成熟。胃酸缺乏时可给稀盐酸0.5～2ml及维生素C100mg，3次/日，有助于铁的吸收和利用。血红蛋白＜5g%或红细胞＜150万时，应输血，以少量多次为宜。

3.巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血主要是由于叶酸和维生素B₁₂缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致贫血。其血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀，骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高，红细胞直径增大呈椭圆形，骨髓涂片可见巨幼红细胞增生。发病率国内约0.7%，孕妇对叶酸需要量要比正常成年妇女需要量多10倍。然而，孕早期多数妇女出现妊娠反应，偏食、厌食或不能进食，致使叶酸摄入不足;再加上孕期叶酸代谢特点，摄入少、吸收差、排泄快、需求多，因而易导致缺乏。孕期胃壁黏膜分泌的内因子减少，导致维生素B₁₂吸收障碍，加之胎儿的大量需要，易造成维生素B₁₂的缺乏。全身营养不良的妇女怀孕时易发生巨幼红细胞性贫血，据文献报道，长期服用避孕药，停药后短期内妊娠者，也可能出现巨幼红细胞性贫血;并对新生儿有一定的影响。

妊娠期巨幼红细胞性贫血，常发生在孕晚期及产褥期，其起病急、发展快，严重者可导致早产、胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥、妊高征、产后出血等。

应对孕妇及新生儿进行预防性用药，如叶酸、维生素B₁₂、铁剂等。

4.再生障碍性贫血及治疗

再生障碍性贫血是指外周血中红细胞、粒细胞和血小板三系降低，同时伴有骨髓造血障碍综合征，是不常见的血液病之一，临床上很少见，发病率约0.8%。妊娠合并再障临床并不多见，确切发病率还缺乏资料。

妊娠是再障的发病因素之一，已有许多临床研究支持这一观点，并发现有些再障患者，当终止妊娠后，包括早期妊娠的终止，再障自然缓解，甚至痊愈。当再次妊娠后，再障再次复发，提示妊娠期是再障的好发期，可能与孕妇体内较高的雌激素状态抑制血细胞生成有关。再障孕产妇多死于产时或产后出血、颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道感染、泌尿系感染或败血症。再障患者不宜妊娠，如早孕可在输血条件下行人工流产术;怀孕4个月以上，终止妊娠有较大的危险性，可考虑继续妊娠，采取少量多次输新鲜血液、高蛋白饮食及足够的维生素等支持疗法，使血红蛋白维持在60g/L以上。

妊娠贫血食疗粥。①人参粥:人参末(或党参末15克)，冰糖少量，粳米100克煮粥常食，治疗贫血有一定作用。②牛乳粥:粳米100克煮粥，将熟时加入鲜牛奶约200克，食之。可辅助防治妊娠贫血。③菠菜粥:先将菠菜适量放入沸水中烫数分钟后，切碎，放入煮好的粳米粥内食之，防治贫血有一定效果。④甜浆粥:用鲜豆浆与粳米100克煮粥，熟后加冰糖少许。可辅助治疗贫血。⑤鸡汁粥:先将母鸡一只煮汤汁，取汤汁适量与粳米100克煮粥食。孕妇常食，可辅助防治贫血症。⑥香菇红枣:取水发香菇20克，红枣20枚，鸡肉(或猪瘦肉)150克，加姜末、葱末、细盐、料酒、白糖等，隔水蒸熟，每日1次。常食，可辅助治疗妊娠贫血。⑦大枣粥:大枣10枚，粳米100克，煮粥常食，防治妊娠贫血有一定作用。⑧芝麻粥:黑芝麻30克，炒熟研末，同粳米100克，煮粥食之。孕妇常食，能辅助治疗妊娠贫血。⑨枸杞粥:枸杞子30克，粳米100克，煮粥。孕妇常食，可辅助治疗妊娠贫血。

二、妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，目前仍是孕产妇死亡的主要原因，发病率0.5%～1.5%。由于妊娠，子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后回心血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩关，取决于心脏功能，故对此病必须高度重视。

1.妊娠期出现心悸、气促，心动过速，有时夜间难以平卧。

2.体力活动受到限制。

3.听诊心前区可闻及舒张期杂音，Ⅲ级以上的收缩期杂音，或严重的心律失常，如心房颤动或扑动，房室传导阻滞，室上性心动过速。

4.X线胸部摄片显示心界扩大。

5.心电图显示心肌劳损、心律失常。

1.有心脏病史、心脏手术史或心衰史。

2.心前区可闻及舒张期杂音和Ⅲ级以上的收缩期杂音。

3.严重的心律失常。

4.心房或心室扩大。

1.对患心脏病的孕妇应由内科、产科协同检查处理，确定是否继续妊娠。

2.心功能Ⅲ级以上、有心衰史、近期风湿活动期，宜早期终止妊娠。

3.继续妊娠者，妊娠晚期住院待产，视心脏情况决定分娩方式;加强产前检查。

4.防止心力衰竭。

5.正确处理好各产程，缩短二程必要时助产;产前、产后积极抗感染。

1.妊娠合并心脏病轻症病例以护心肌、抗感染，以防止心衰和其他辅助药为主。

2.早期心衰患者应用西地兰、抗生素和辅助治疗，并根据妊娠周数择期终止妊娠。

3.发生心衰患者，应用西地兰、硝普钠等积极抗心衰、护心肌、病情稳定则剖宫产终止妊娠。

4.产后镇静剂，不常规使用宫缩剂。

1.妊娠合并心脏病轻症者检查专案可选择检查框限“A”为主。

2.重症者检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。

1.治愈:分娩结束，未发生心衰，无其他并发症。

2.好转:药物控制心脏心衰情况，自觉症状缓解。

3.未愈:病情无明显改善，甚至产后加重。

妊娠合并心脏病死亡率很高，但有的患者不听医生劝告，以性命下赌注，这是非常危险的。严格来说，凡有心脏病患者，尤其是心功能不全者，应禁止妊娠。妊娠前可进行咨询，以确定心脏功能情况而决定能否妊娠。继续妊娠者，则必须遵照医生的意见，按时检查、提早住院，配合治疗。

三、妊娠合并肾盂肾炎

1.无症状性菌尿症

孕妇无症状性菌尿症(ASB)发生率为5%～6%，与社会经济因素有关，贫穷孕妇合并贫血发病增加一倍。上行性污染与细菌数量有关;2%～10%青春期女性有菌尿症，没有症状，因细菌毒性低;结婚未生育女性8%有菌尿症;15%女性在一生中有过一次泌尿感染，妊娠不增加泌尿感染，但妊娠后使菌血症变成有症状感染。常见病原体Escherichia大肠杆菌、Klebsiella大肠杆菌占85%～90%。

2.妊娠性膀胱炎

发生率0.3%～2%。症状与诊断:尿急、尿频、排尿疼痛、困难为最主要症状，耻骨上有不舒服感觉，肾区无压痛，尿培养阳性，有血尿或脓尿。治疗:妊娠期用药，考虑对胎儿影响少。

3.急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎发生率1%～2%，产前73%，产后27%。孕中期46%，孕晚期45%。症状:寒冷、发烧40℃。尿频、尿急，腰疼为双侧性、肾区压痛。细菌红细胞管型，中段尿培养，细菌数超过10万/ml，贫血HCT＜30%，或者10%以下。

中段尿培养。细菌数超过10万，准确性提高96%。孕妇无症状菌尿未处理，28%出现急性盂肾炎，有3%～4%可变成慢性肾盂肾炎。

先锋霉素、青霉素，疗程2周。无效会继续加重，改用别的药，联合用药。每周复查尿液。连续三周阴性为治愈，随访复发率很高。频繁发作者造影，可能有肾盂畸形。