第三节　人微小病毒B19感染范围与血清流行病学特征

一、人微小病毒B19血清流行病学

国外1984年首次发现B19病毒感染与不良妊娠结局有关，随后欧美及部分国家陆续有B19病毒宫内感染的单个零星病例报告。前瞻性研究孕妇B19病毒感染的发生率及对胎婴儿的影响，部分学者对妊娠期B19病毒感染的影响因素进行了探讨。血清流行病学的调查研究表明，微小病毒B19的感染是普遍的，具有广泛的疾病谱，而且感染率高，呈世界范围的分布。美国人微小病毒B19感染是一种常见的、地方性病毒感染，常见于学龄前期与学龄期的儿童，15岁以前的儿童50%检出了B19 IgG，而50%～80%的成年人血清阳性。

欧美及我国近期报道在B19感染的流行期，有3%～19%的孕妇存在急性感染，在非流行期急性感染率约为3.5%～8%。胎盘垂直传播率30%～50%，B19病毒感染所致的严重胎儿发病和死亡率为4%～16%。B19感染多发生在秋末、冬春季和夏初，又以冬末、初春季较为严重，常于冬末春初在儿童中发生，散发病例可见于任何季节和任何年龄。

B19病毒感染的胎盘垂直传播率:B19在育龄妇女中感染率高，在美国孕前有50%的妇女B19病毒血清阳性。妊娠期B19病毒感染的胎盘垂直传播率为30%～50%，B19病毒感染所引起的严重胎儿发病和死亡率为4%～16%。1991年在西安地区妇女和儿童血清中检出B19IgG抗体，首次证明在我国存在B19病毒感染。随后，国内部分地区陆续有妊娠期B19病毒感染的报道。妊娠头三个月的自然流产的病毒研究显示B19感染率为2%～3%。在B19感染的流行期，对孕妇进行的血清学研究显示，有3%～19%的孕妇将出现IgM抗体，有5%～16%的孕妇则出现了B19感染引起的严重胎儿发病率与死亡率;也有报道经ELISA检测抗人微小病毒B19IgG抗体的阳性率为29.26%，估计相关的胎儿死亡率为2%～10%。英国学者研究发现，HPV-B19感染占妊娠期宫内感染的33%，由此导致宫内死胎为9%。

二、人微小病毒B19宫内感染的感染途径

(一)呼吸道为最主要的传播途径

密切接触是B19病毒感染蔓延的主要方式，通过接触有传染性的呼吸道(气雾)分泌物而传播，家庭密切接触的传播率达50%，密切接触后感染的可能性从30%到50%不等，而校内及平日接触的传播率从10%到60%，仔细洗手可减少被感染的机会。

(二)可经输用感染血液或血制品传播

病毒亦可通过输用感染的血液或血制品传播，潜伏期为6～8天。在儿童期已感染人微小病毒B19，成年后则具有免疫力。B19病毒感染后人群血清抗体阳性率:1～5岁为2%～5%;5～19岁为15%～60%;成人为30%～70%;无症状感染率为20%～26%。

(三)由妊娠期感染的妇女经胎盘垂直传播给胎儿

孕妇感染B19病毒后，可通过如下两条途径垂直传播给胎儿。

1.病毒经母体循环进入胎盘循环

1984年Brown等首次报道妊娠期B19病毒感染，可通过胎盘垂直传播给胎儿，胎盘屏障只能对较大的病毒颗粒有阻挡作用，B19病毒是已知结构最简单的动物病毒，极易通过胎盘屏障，或使胎盘感染引起绒毛膜和毛细血管内皮受损，破坏胎盘屏障，病毒进入胎儿血循环。由于胎儿的免疫功能尚未健全，可迅速形成病毒血症引起胎儿全身感染，B19病毒蛋白抗体的存在是病毒穿越胎盘屏障，感染胎儿的标志。或经胎膜污染羊水又被胎儿吞咽而引起胎儿感染。在我们的研究中，证实了B19病毒可通过胎盘感染胎儿，在羊水中亦可检测到B19病毒。

2.B19病毒通过上行性阴道黏膜或子宫内膜感染而直接传染给胎儿

我国有学者在育龄妇女的宫颈分泌物及男性精液中检测出B19病毒，其检测率分别为25.00%和19.50%，这提示胎儿宫内B19病毒感染还有可能通过感染配子而发生。但存在于育龄妇女的宫颈分泌物及男性精液中的B19病毒是否会引起配子的DNA损伤，导致不良妊娠结局有待进一步研究。

三、妊娠期人微小病毒B19感染的危险度

国际上对病毒的研究愈来愈活跃，对母亲病毒感染后胎儿所处危险性的探索，将有助于达到妊娠期母亲安全、胎儿健康的优生目的。目前学术界关于B19病毒感染对胎儿的影响存在两种观点:一种认为B19感染像妊娠期TORCH感染一样威胁着胎儿的生命;另一种观点认为健康孕妇中B19病毒感染常呈自限性，母亲感染并不引起胎儿死亡，感染孕妇大多分娩正常新生儿。虽然胎儿有B19感染的血清学证据，但某些胎儿水肿会自然吸收，不造成胎儿损伤。Rodis等综合分析许多文献资料，提出B19感染所致的不良妊娠结局与3方面因素有关。①整个人群对B19病毒的易感性;②在接触传染性红斑的易感者中实际B19病毒的感染率;③孕妇感染B19病毒后真正由于B19病毒感染所引起的胎儿丢失率。

四、妊娠期B19病毒感染的影响因素

通过血清流行病学收集孕妇的一般人口学、妊娠期健康状况、生活卫生习惯及工作环境等多方面指标，妊娠期B19病毒感染具有明显的孕周分布、城乡分布、职业分布及经济状况分布的特点。农村孕妇的B19病毒检出率高于城镇;职业分布:医务工作者及农民的B19病毒检出率最高;经济状况:经济状况最差者B19病毒检出率最高。

(一)妊娠期B19病毒感染的危险因素

1.孕妇的职业

妊娠期间不同职业的孕妇B19病毒感染率不同，感染率从高到低依次为:医护人员、农民、个体(商业)、家庭妇女、教师、干部、技术人员及工人。大量研究报道职业暴露于学龄前儿童的医务工作者、幼儿园及小学教师、幼儿看护者、家中有儿童的妇女是B19病毒感染的高危人群。生活在农村的孕妇B19病毒感染率为16.13%，“农民”、“农村”、“家庭卫生条件差”、“不经常洗手”这四个变量在因子分析中组成了新的公因子1，反映农村孕妇及不良卫生习惯的公因子1(F1)在对妊娠期B19病毒感染发生中起首要作用。农村妇女B19病毒感染发生的可能性大，与该群体的卫生习惯及家庭卫生条件较差有关。同时由于其经济状况及当地医疗机构医技较差，当其到医院就诊时，常常病情已比较危急，肌体的免疫能力也很低下，是各种病原微生物的侵袭对象。证实农村孕妇是B19病毒感染的高危人群，是进行健康保护的重点对象，要加强对她们的孕期卫生宣传，改变不良的卫生习惯。而且要降低基层医院的医疗费用，加强基层医院的医疗技术力量，使得农村孕妇能在疾病的早期阶段早诊断、早治疗。

孕妇为医务工作者，B19病毒感染率为21.05%，OR值为5.967，医护人员感染B19病毒的可能性是参照对象工人的5.967倍。这与医护人员的工作环境有关，在因子分析中“医护人员”及“不良工作环境”这两个变量构成了新的公因子3，对B19病毒感染发生的贡献为8.92%，排列第三位。医护人员对自身工作环境比较敏感，大部分人认为医院工作的环境较差及工作压力较大，医护人员及临床检验工作人员接触B19病毒传染源的机会远高于其他群体，而且B19病毒是一种呼吸道传播病毒，感染源不易隔离。而在职业暴露的研究中，B19病毒检出率最低的工人大多数时间呆在工厂和车间，与人群接触得少，经呼吸道及密切接触方式传播的疾病发病率较低。因此医务人员要注意培养自我保健意识，上级主管部门应制定相关的健康防护政策。

家庭妇女的B19病毒感染率为7.89%，低于人群总的感染率，与国外报道不一致，这主要与我国和西方国家的国情不同及本次的研究人群有关。在我国家庭妇女主要是居住在城市的下岗或无业妇女，在我国的计划生育国情下，城市家庭绝大多数为独生子女，除因计划外妊娠的妇女需要住院终止妊娠外，其余均为第一次分娩者。而首次分娩的妇女家庭中一般没有长期居住的学龄前儿童，故其感染率反而较低;由于常年的家居生活，与外界的接触较少，这也在很大程度上减少了病毒感染的危险。

2.妊娠期家庭关系及不良精神刺激

妊娠是人类繁衍后代的生理现象，是妇女一生中重要的生命事件，妊娠本身会对孕妇产生一些不良的情绪反应如紧张、焦虑、烦躁不安、抑郁等。孕妇在妊娠期遭遇不良心理刺激时，由于植物神经系统的应激反应，会加重情绪的强烈反应和心理的剧烈波动，同时肌体的内分泌和免疫机能也发生相应的改变，从而影响胎儿生活的内环境和胎儿的正常发育导致不良妊娠结局。已有文献报道负性情绪与心理状态，可能成为流产、早产的触发因素;过分的精神压力与情绪紧张，使肾上腺分泌增加，促使血管收缩、痉挛，可诱发妊娠高血压综合征;孕期受到的不良精神刺激对先天性畸形也有一定的影响。

妊娠期有不良精神刺激的孕妇B19病毒感染率为21.43%，不良精神刺激及家庭关系的OR值分别为4.1及1.8，说明妊娠期有不良精神刺激的孕妇，感染B19病毒的风险是精神状态良好孕妇的4倍。家庭关系分为“和睦、一般、不和睦”，每下降一个等级，B19病毒感染的风险是原来的1.8倍。反映孕妇精神因素的公因子2在对B19病毒感染发生的作用中居第二位。因此，妊娠期家庭成员的关系往往支配着孕妇的心理状态，家庭支持对维持孕妇愉悦的精神状态非常重要，家庭关系不和睦的孕妇更易产生不良的精神刺激，要通过加强孕妇的精神心理指导来增强其肌体的免疫能力，从而减少疾病的发生。

3.孕妇的健康状况及妊娠合并疾病

人微小病毒B19感染与肌体自身的免疫状态密切相关，免疫机能良好的孕妇感染B19病毒后，能产生保护性抗体有效清除病毒，感染呈自限性，并不引起胎儿疾病，出生健康婴儿的可能性存在。许多研究证实胎儿B19病毒感染可自发性缓解，大部分感染孕妇妊娠结局良好。

但免疫缺陷患者由于不能产生保护性抗体清除病毒，B19病毒的持续性感染可引起严重的血液系统疾病，甚至危及胎儿生命。妊娠期孕妇体内的内分泌环境及免疫机能发生了很大的变化，使孕妇持续感染B19病毒的可能性增大。孕妇的健康状况由好到差每下降一个等级，B19病毒感染的风险是原来的2倍;妊娠期合并疾病者感染B19病毒的风险是无病者的2倍;孕期用药治疗者感染B19病毒的风险是未用药者的2.9倍。

健康状况较差的孕妇出现妊娠合并症并需要进行药物治疗时，其感染B19病毒的风险大大增加。如Jensen等人的研究，他们在对3 596例孕妇B19病毒感染的社会及临床危险因素的研究中，发现合并有严重的内科疾病如糖尿病、高血压或肾脏疾病的孕妇，B19病毒感染的危险是无内科疾病孕妇的3.0倍。

妊娠合并血液系统疾病的患者B19病毒感染率高达14.40%，与无妊娠合并症者感染率差异具有显著性。血液系统疾病与B19病毒感染的因果关系，具有血液系统疾病的患者本身免疫机能低下，易受到病毒侵袭。由于B19病毒对红系造血细胞的特嗜性，又会进一步促使疾病的恶化，使患者成为B19病毒的持续感染者，无疑会增加病毒通过胎盘到达宫内感染胎儿的机会。

4.妊娠期不良行为及健康教育

吸烟及被动吸烟的孕妇B19病毒感染的OR值分别为88.128及5.864，表明妊娠期吸烟及被动吸烟会大大促进B19病毒感染的发生。因为B19病毒主要经呼吸道黏膜入侵宿主，吸烟可导致呼吸道的防御机能减退，更易受到B19病毒的侵袭。妊娠期接受过健康教育的孕妇B19病毒感染的可能性较未接受过健康教育者减少了83.40%，具有不良行为习惯的孕妇孕期常常没有接受健康教育。因此，各级妇幼保健机构在最初的婚检时就要强化新婚夫妇接受健康教育的意识，在孕期保健时加强孕妇学校的教育及管理。

5.孕妇血型

B19病毒感染的患者中，有70.28%的孕妇血型为A型血或AB型血，OR值分别为2.475及1.775，表明A型或AB型的孕妇B19病毒感染的风险分别是O型血孕妇的2.5及1.8倍，血型与其他影响因素高度独立。这与王锐等的报道一致，他们发现含A抗原的A型血或AB型血的献血者B19病毒感染率较高，具体机理尚不清楚，可能是与B19病毒受体的分布及病毒嗜性或与O型和B型血清中所含抗A抗体对B19有天然拮抗作用有关，有待于进一步扩大样本量来证实它们之间的关系。

6.妊娠期间的工作性质及强度

Jensen等人将妊娠期妇女工作紧张程度分为四个等级(轻松、一般、比较紧张、很紧张)进行研究，发现妊娠期继续工作的孕妇及工作程度紧张的孕妇B19病毒感染率比较高，前者感染的危险为无业者的1.6倍，工作强度每上升一个等级感染发生的危险是原来的1.8倍。随着社会的发展和女性受教育程度的上升，女性职业者已越来越多，尤其是接受过高等教育的白领女性，她们在事业与家庭的双重角色下，要付出比男性更多的努力。国内由于多种经济成分的存在，对女工的工作保护贯彻得并不是很好，孕妇在妊娠期间也不敢放弃目前的工作岗位，从而使得许多女性职业者在妊娠期仍必须从事紧张程度较高的工作，并没有享受到妊娠期保健的合法权利，这样既不利于妇女的健康，也不利于后代的健康，妊娠期间孕妇仍应避免高强度工作所带来的妊娠合并症及并发症。

(二)妊娠期B19病毒感染的保护因素

有良好卫生及生活习惯的孕妇B19病毒感染率较低，包括经常洗手、经常洗外阴、营养状况较好、生活有规律及夫妇独居者。由于密切接触是B19病毒传播蔓延的最可能方式，国外的一些学者已提出注意卫生，经常洗手可减少B19病毒感染的发生。国内张碧兰等运用PCR技术，对300例妇科患者宫颈分泌物中人微小病毒B19感染的检测，发现B19病毒检出率为25.0%。妊娠期由于雌孕激素分泌的改变，阴道内糖原增多，酸度增高，会促使如念珠菌性阴道炎及其他一些阴道炎的发生。每周清洗外阴2次以上者比1次及1次以下者B19病毒感染率低。因此，孕妇注意个人卫生可减少多种病原微生物的感染。

孕妇营养状况由差到好B19病毒感染率分别为17.78%、10.15%及6.07%，三者差异具有统计学意义。孕妇的营养状况与肌体抵抗力息息相关，营养状况好者，免疫能力强，清除病毒的能力亦强。由于人微小病毒B19是一种呼吸道传播病毒，住房拥挤、空气不流通、与人群密切接触的孕妇易于感染。住房类型为“夫妻独居”的孕妇较住房类型为“与父母同住”及“团结户(集体宿舍)”者，B19病毒感染率低。“夫妻独居”者常常经济状况较好，居室的卫生条件及通风条件都较好，这些都可以减少病毒感染的发生。

五、高危人群

保护高危人群不受感染是目前控制B19病毒感染的重要手段，学龄前儿童、孕妇、无免疫保护的成人是B19病毒感染的高危人群。其中职业暴露于学龄前儿童的医务工作者、幼儿园及小学教师、幼儿看护者、家中有儿童的妇女是妊娠期B19病毒感染的高危人群。