第一节　乳腺的解剖位置与结构

一、乳腺的位置与外部形态

乳腺位于两侧胸大肌之上，乳头位于中心，周围有环状的乳晕。成年未孕妇女的乳腺多呈圆锥形或半球形，其大小和形态随人体的胖瘦、乳腺内含脂肪的多少而有很大的差异。已生育、哺乳过的妇女，乳腺较大、多下垂，老年妇女在形态上变异更大，有的可下垂至肋缘甚至脐平，外侧可达腋中线。

乳腺外观一般对称，但经产妇的乳腺通常左侧大于右侧，这是由于哺乳时习惯于右侧喂奶，且次数较左侧为多，在哺乳期间增生肥大，断乳后反而较左侧更易萎缩退化;但也有相反的情况，这是在检查乳腺时应加以注意的。在乳腺的四个象限中，乳腺位于外上象限的组织较其他象限为多，故肿瘤发生于外上象限的机会多。

二、乳腺的构造与组织结构

乳腺为人类最大的皮肤腺，乳腺的腺组织连同外表皮统称为乳房，由乳管、腺小叶、脂肪组织和纤维结缔组织所构成。乳房的前面有皮肤覆盖，其下有浅筋膜、深筋膜(含弹性纤维)、乳腺被膜、乳腺小叶、脂肪、弹性纤维、平滑肌纤维。每支乳管自乳头开口至管的终末部各自形成一乳管系统，构成乳腺小叶，乳腺有15～20个腺小叶导管系统。小叶由10～100腺泡形成:柱状分泌细胞构成泡状体，小叶内乳腺管、输乳管、输乳窦、开口于乳头表面。输乳管管径约2～3mm，以乳头为中心呈辐射状排列，通过不同量的脂肪和结缔组织分开。输乳管在乳头的基底部呈壶腹样膨大，口径约5～6 mm，称为输乳窦;输乳窦在乳头尖端处再行变细，最后以点状开口于乳头。

在乳头近开口处有2～3个皮脂腺。但也有人认为输乳管在到乳头之前即互相汇合，所以输乳管的数目比乳腺小叶的数目为少，这些都为选择性乳管造影提供了便利条件。自乳管开口至乳窦的一段乳管，被覆复层鳞状上皮细胞;自乳窦以下至乳晕下方的大乳管则为双层的柱状上皮细胞;由此而后的各级乳管皆为单层柱状细胞。

乳头和中央的乳晕大小不一，色泽深浅各异，双侧乳头通常指向外下方向。乳头可因输乳管缩短、炎症及外伤等引起先天或后天的回缩，也可因肿瘤的侵犯而使乳头的指向有所改变。在妊娠后乳头和乳晕的色泽普遍加深，乳头表面有细小的陷窝，是乳管口的末端;乳晕范围内的皮肤含有丰富的皮脂腺、汗腺及神经末梢纤维。乳晕区的许多圆形突起是乳晕腺(Montgomery's gland)的位置，其分泌物起润滑作用，在哺乳期间起到保护乳头的作用。

三、乳腺在妊娠期、产褥期及哺乳期的变化

(一)妊娠期

非孕时乳腺管和乳腺叶都不很发达，腺叶间的结缔组织丰富。乳腺在妊娠期(gestation period)变化明显，妊娠期由于胎儿、胎盘系统产生大量雌激素、孕激素和人胎盘催乳素，使乳腺进一步生长发育;妊娠中期增大最明显，可见皮下静脉曲张，有时皮肤出现白纹、乳头增大，皮脂腺此时也开始明显，分泌皮脂为婴儿吸奶做准备。

1.妊娠前期

在妊娠初3个月，乳腺小叶增大、增多，末端乳管增生、分支繁多，有新生萌芽性小管，常见此小管侵入周围间质中，管胞内充满增生的细胞。乳管上皮细胞增生甚为活跃，呈小椭圆形，常见核分裂相，细胞拥挤闭塞管腔，管周围间质中可见幼稚纤维组织增生，且有游走细胞浸润。

2.妊娠中期

增生的末端乳管融合成较大的乳腺小叶，管腔扩张成为腺泡，上皮呈立方形细胞，细胞内可出现脂肪小滴，管周围纤维组织疏松可见淋巴细胞浸润。

3.妊娠后期

妊娠最后3个月，导管末端出现小腺泡;腺泡扩张明显;其内的分泌物逐渐增多，小叶间的纤维组织受压而减少，毛细血管逐渐增多，充血而扩张;全乳管系统继续增大，腺泡上皮排列整齐，由矮立方形变为高柱状，常见分泌颗粒。某些腺泡高度扩张，腺泡细胞分化为含脂质的初乳细胞，有如开始泌乳状态。胞浆面出现大小不一的脂肪小球、蛋白质、腺泡及小管表面有一层网状肌上皮细胞，具有收缩功能，对乳汁的排出具有十分重要的意义。

(二)产褥期与哺乳期

产褥期乳房变化是妊娠期变化的继续，哺乳期是乳腺发育的高峰时期，乳腺机能极为旺盛，产后乳腺的主要变化是泌乳。分娩后胎盘娩出，雌、孕激素浓度迅速降低，垂体催乳素分泌量迅速增加，乳腺开始分泌乳汁，使乳腺小叶更大、上皮数量更多，上皮细胞的分泌物使腺体高度扩张，小叶腺管变成乳液的储存场所。产后2～3天乳房增大，皮肤紧张，表面静脉扩张、充血，有时可形成硬结并使产妇感到疼痛。产后由于乳房充血影响血液和淋巴回流，可导致淋巴结肿大;严重者腺管堵塞，乳汁不能排出、乳头水肿，同时可有不超过38℃的低热，称之为泌乳热。

婴儿吸吮时，反射性地引起乳腺导管肌上皮细胞收缩，乳汁从乳头排出。初乳虽于妊娠中期即可出现;但正式泌乳多在产后3～4日开始，产后到正式泌乳期间，乳腺明显充盈，并伴有不同程度的胀痛，一旦哺乳开始，胀痛即消失。乳汁的分泌量与妊娠期间乳腺小叶发育的程度有关，即使同一个人，两乳腺的分泌量也不尽相等，哺乳期中乳腺小叶有分泌及储存乳汁的功能。

在哺乳期导管和腺泡更为发达，小叶间结缔组织内几乎无脂肪，成为薄层的小叶间隔，小叶内可见处于不同分泌周期的腺泡。有些腺泡细胞呈柱状，腺泡腔较小、内无分泌物，为分泌前的腺泡。有些腺泡呈扩张状态，扩张的腺泡上皮细胞是主要分泌乳汁的细胞，腺叶高度增生肥大，小腺泡上皮细胞成单行排列在基底膜上，这些细胞呈立方形或扁平或呈柱状，细胞形态不一，胞核位于基底或顶部，胞浆苍白色、颗粒状，胞浆内布满乳汁小体。乳腺为顶浆分泌腺，顶端脱落形成乳汁，授乳期各腺体不是同时分泌乳汁，而是轮流分泌。

腺管周围的纤维组织极为稀少，内有大量毛细血管，但乳腺小叶周围有明显的纤维组织包绕，腺泡及乳管普遍扩张，内储乳汁和细胞脱落物。在妊娠期乳腺小叶未能充分发育者，在哺乳期中仍处于比较静止的状态。惟多次妊娠可使此种发育较差的乳腺小叶得到发育，因而发育不良的乳腺小叶数目即大为减少，多次妊娠哺乳可使乳腺癌的发病率下降，可能与此有关。

(三)哺乳后期与断乳

如分娩后未行哺乳，乳腺可在数日后迅速退化。如哺乳则乳汁继续分泌，其期限各有不同，但一般在第9～10个月时乳汁分泌量开始减少，趋向于退化，断乳后不久，分泌即完全停止。断乳后的组织形态学变化包括:①腺泡变空、萎缩、腺泡上皮细胞崩解，细胞内的分泌颗粒消失，腺泡壁及基底膜破裂，彼此融合成较大的且不规则的腺腔。②末端乳管萎缩变窄小，崩解的上皮细胞分散于其附近。③乳腺小叶内及其周围出现淋巴细胞浸润，亦可见到游走细胞。④淋巴管及淋巴结内可见含有脂肪滴的游走吞噬细胞。⑤腺泡及管周围的纤维组织再生，但再生数量远不足以弥补哺乳期中的损失，故断奶后的乳腺趋于下垂和松弛。⑥最后末端乳管再生并出现乳管幼芽，至此，腺叶脂肪组织和结缔组织增多，腺组织恢复到静止期状态。乳腺在断奶数月后大致恢复原状，惟常见残余性乳汁分泌，偶可持续数年，残余性乳汁分泌者容易引起继发感染，临床与病理检查易与乳腺癌混淆。

(四)乳腺的复旧

断乳后乳汁停止分泌，乳腺开始出现复旧现象，腺体萎缩、数目减少、塌陷消失，扩大的导管变小或残存，间质增多、组织占优势。在退行性变过程中，间质中有细胞浸润，大约三个月乳腺逐渐恢复到未哺乳前状态;可见妊娠变化的残迹腺体不规则，但难以恢复到原来的状态。

四、乳腺的神经内分泌调节

(一)调节乳汁分泌的激素

乳腺为生殖系统的一部分，其生理变化与生殖系统的变化有密切关系，受丘脑下部一垂体一卵巢轴的调节。妊娠期乳房的发育主要由胎盘分泌激素的调节，即胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘催乳素。产后随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素、孕激素水平急剧下降，胎盘生乳素在6小时内消失，孕激素在几日后下降，雌激素则在产后5～6日内下降至基线。

1.下丘脑释放激素

下丘脑各种释放激素通过对其相应靶腺的调节，间接影响乳腺的发育及功能。当新生儿在生后半小时内吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号，经传入神经纤维抵达下丘脑，可能通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，致使垂体催乳激呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。

2.垂体前叶激素

垂体前叶是调节正常乳腺生长发育的核心，只在有雌、孕激素的协同作用下，并在垂体功能完整的情况下才能充分发育。垂体催乳素对乳腺具有重要的生理作用，可刺激局部腺泡增生，刺激黄体分泌孕激素以及促进雌激素对乳腺腺管的作用。垂体催乳激素是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度上依赖哺乳时的吸吮刺激。

3.卵巢激素

①雌激素:雌激素使乳腺腺管增生，持续大剂量也可引起腺泡的生长，人类乳腺的生长与退化主要决定雌激素水平。雌激素有增加垂体催乳激素对乳腺的发育作用，但又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳激素的作用。②孕激素:孕激素使腺泡发育，间质水肿充血，乳房肿胀。产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁开始分泌。

4.促肾上腺皮质激素与促甲状腺激素

促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素作用于肾上腺及甲状腺，间接影响乳腺的功能，促进乳腺生长。

5.促性腺激素

调节卵巢激素的分泌，影响乳腺生长、发育。

6.生长激素

生长激素可促进雌激素、孕激素及催乳素刺激乳腺生长发育。

7.胰岛素

大量胰岛素可促进雌激素与孕激素对乳腺的发育。

(二)乳汁分泌的神经内分泌调节

产后乳腺分泌乳汁的神经体液调节复杂，吸吮动作能反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁。吸吮、喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键，不断排空乳房是维持乳汁分泌的一个重要条件。此外，乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、睡眠和饮食，避免精神刺激至关重要。

五、乳腺的泌乳机制

(一)泌乳的先决条件

胎盘娩出是泌乳的先决条件，分娩后随着胎盘剥离娩出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素、孕激素浓度急剧下降，消除了对PRL受体的抑制作用，PRL持续增加，使发育成熟的乳腺细胞开始合成和分泌乳汁。胎盘生乳素在产后6小时内消失，雌激素、孕激素则在产后5～6日内下降至基线，泌乳机能在胎盘娩出后才完善，并能维持下去。

(二)泌乳过程

排乳是在激素、神经反射性调节下完成的，垂体后叶分泌的催产素通过血液循环到达乳腺，使乳腺周围的网状肌上皮细胞收缩，将乳汁排入导管，通过乳头开口流出。婴儿吸吮乳头时，对乳头产生机械刺激的感觉信号，经传入神经纤维冲动传入下丘脑，反射性地引起催产素和PRL的分泌;催产素使包绕在腺泡外壁的肌细胞收缩，从而将腺泡中的乳汁挤入导管迅速到达乳头而射出，形成射乳反射。电刺激丘脑下部通过垂体柄使垂体后叶释放催产素，也刺激乳腺排乳。

(三)泌乳维持:吸吮刺激，不断排空乳房

婴儿吸吮可反射性地刺激泌乳功能，只要有足够和反复的吸吮刺激，就可长时间地维持泌乳;而且该期所需要的PRL远比始动期为低。泌乳开始并维持下去由于垂体的作用，其中催乳素更为重要，将母鼠垂体切除，补以催乳素，乳量不减少。

六、影响乳汁分泌(或母乳喂养)的因素

(一)喂奶时间、喂奶次数对泌乳的影响

分娩后开奶时间早，增加吸吮次数及时间，能够使泌乳始动，增加泌乳量及时限。

(二)精神因素的影响

精神紧张、不愉快、焦虑、悲伤、睡眠不足(值夜班休息不好)作用于大脑皮层，可抑制乳汁分泌，致泌乳量减少。婴儿的哭声形成条件反射，亦可使乳汁溢出，较长时间有规律的喂乳，时间一到乳汁即可溢出、分泌。

(三)母婴健康状况对泌乳及母乳喂养的影响

1.母体疾病

母亲因疾病造成食欲差、营养不良，导致泌乳量减少或无乳;或因病住院治疗而被迫中断哺乳。

2.婴儿有疾病时拒乳

婴儿生病时不愿吃奶，吸吮刺激减少，同时加上母亲焦虑，使泌乳量减少。

(四)药物因素的影响

母亲因病用药，药物能够通过乳汁直接影响婴儿健康，而中断哺乳。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇哺乳期用药应考虑药物对新生儿有无不良影响。药物可从乳汁排出，某些药物如:阿托品、阿片类、红霉素、四环素、碘化物、磺胺类及苯巴妥等，都可从乳腺排出，较长期或大量服用可使婴儿发生中毒症状，因而在喂奶期间服用药物均应慎重考虑。灭滴灵可导致血液障碍;抗癌药可引起骨髓抑制;烟草对胃肠功能有影响。

(五)乳房因素的影响

1.孕前乳腺的发育

泌乳与乳腺组织成分多少成正比，与乳房的大小、形态无直接关系。

2.孕期的乳腺准备性发育

妊娠期乳腺发育的程度是决定产后分泌乳汁多少的重要因素。

(六)社会因素及环境因素的影响

因经济条件差、环境的改变或担心身材变化，母亲不愿哺乳。

(七)产科因素的影响

剖宫产、难产，使产妇伤口疼痛，可影响哺乳。