EGFR还可发生二次突变导致 EGFR 结构发生变化, 使 TKI 与其结合出现位阻效应，从而使得EGFR-TKI的获得性耐药。外显子20 会发生点突变或碱基插入突变。插入性突变 （D770_N771）可以使受体对 EGFR-TKI 的敏感性降低100倍。点突变集中在第 790 位密码子，EGFR 晶体结构模型揭示野生型 T790 位于激酶催化域的 ATP 连接口袋，在这里形成了一个关键的氢键使得 T790 位点对靶向药物连接作用至关重要。该位置上出现一个从胞嘧啶核苷(C)到胸腺嘧啶核苷(T)的改变,在蛋白水平就是 EGFR 酪氨酸激酶功能域790位点的苏氨酸被蛋氨酸取代(T790M)，这种突变可使 EGFR 重新处于被激活状态,从而降低 Gefitinib 等 EGFR-TKIs 的作用。T790M 突变不仅会消除野生型 EGFR的催化活性,可能也影响了激酶的活性或改变了突变型 EGFR 底物的专一性，从而使带有突变的肿瘤细胞更具有增殖活性。并且，当其他敏感性突变（如L585R）与T790M 突变同时存在时，癌细胞对EGFR-TKI也是抵抗的。

EGFR基因可出现药物活性选择性基因突变，表现为对某一类药物敏感但对另外一类药物产生耐药。常见的药物活性选择性基因突变发生在 EGFR 外显子22,当外显子22 出现 E884K 突变时, 患者对 Iressa 敏感, 但对Tarceva 耐药; 当同时伴有 L858R 突变时,患者对 Gefitinib 和 Erlotinib 敏感度都有所增加。

图2-1 EGFR突变的部位以及与药物敏感性关系

                         （图片来源：宋启斌，胡胜. EGFR突变与非小细胞肺癌.中国肿瘤，2007，16(11)：910-4.）