第二节 精神康复

精神康复是应用各种有效的康复措施，对精神残疾者进行反复训练，以减轻致残因素造成的后果，尽量提高患者的社会功能，改善生活自理能力，重新参与社会活动。

精神康复的目的在于，通过各种康复措施及康复训练，使那些已有社会功能缺陷与精神残疾的患者，恢复其社会功能，或为患者重建某种社会技能，使之能完成社会生活的要求。从康复形式来看，精神康复包括相互联系的院内康复和社区康复两部分。

一、院内精神康复的内容及方法

1.药物治疗的自我管理技能训练

药物治疗的自我管理技能训练，是患者在接受精神康复之前，以及整个康复过程中，主管医师需认真做好的事情。其原则是：要为患者挑选一种合适的药物，以及合适的维持剂量，使精神状况处于最佳状态，同时要使药物不良反应最小，也就是选择最合适的维持剂量和药物。本项技能训练包括4个技能训练内容。

（1）掌握有关抗精神病药物作用的知识；

（2）学会正确管理和评估自己所服药物的作用；

（3）识别并处置药物的副作用；

（4）学习与医务人员取得联系和取得帮助的能力。

2.症状自我监控技能训练

在康复过程中，教会康复者认识精神病复发的早期征象，做到尽早采取措施防止复发。其中包括4个技能训练内容。

（1）识别病情复发的先兆症状；

（2）如何监控先兆症状；

（3）怎样处置持续症状；

（4）学习拒绝饮酒和拒绝吸毒的技能。

3.重返社区技能训练

通过训练为出院做准备。要教会病人能够很好地在社区中生活。技能训练主要包括以下的内容。

（1）独立制定重返社区的计划；

（2）社会联系的技能训练；

（3）正确处理在社区生活中遇到压力的能力；

（4）学会制定每日活动计划；

（5）学会制定约会和赴约的计划。

4. 工作能力训练

工作是在一定时间内有目的的活动，其活动具有社会含义。有的活动并不一定按市场价值规律予以回报，也可以没有酬金，甚至还得自己赔钱。但这些活动确实对患者的某些社会功能的恢复有益。因而有人称此项工作为“志愿工作”。具体包括以下内容。

（1）准时上班；

（2）个人卫生及仪容整洁，并与身份、环境相协调；

（3）能正确利用工间休息时间；

（4）能够接受与工作有关的表扬或批评；

（5）能听从具体的指令；

（6）具有完成工作任务的责任感；

（7）具有帮助同事及求助于同事的能力；

（8）能遵守工作中的规则、纪律；

（9）对交谈有正常的反应，并有主动与同事交谈的能力。

这些技能可在职业训练过程中，由康复医师或作业治疗师进行指导、帮助、训练及评定。可采用优、良、中、差等级评分。

5.社会技能训练

社会技能训练是根据学习理论发展起来的干预技术。这一技术是，帮助病人获得或恢复人际交往、自我照料，以及应对社区生活所必需的技能。具体分5个步骤。

（1）训练前评估，包括目前的社交能力和交往的行为方式；

（2）制订训练目标，即由治疗师与病人共同探讨，制订最终将可能获得的目标技能，包括用药管理、症状自我处置、休闲娱乐活动、会话交往和自我生活照料、认知功能训练等；

（3）训练操作，包括引导、示范、角色扮演、评估、纠正指导、家庭扮演、家庭作业等步骤。结合心理治疗中的认知治疗，进行教育并作问答训练；

（4）实际运用，例如，进行设置困难和解决困难的训练，鼓励病人参与外界的社交活动；

（5）技能维持，如在角色训练后让病人回到实际生活中去，并解决实际问题，完成家庭作业。

二、社区精神康复的主要形式

对大多数精神障碍病人进行康复的最基本场所是社区，而非医院。世界卫生组织（WHO）就曾明确指出，以医院为基础的康复，不可能满足大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复，才能使大部分病残者得到基本的康复服务。社区中的精神康复，一般可采取个别指导和集体康复训练相结合的措施。

1.个别指导的康复措施

个别指导的康复是以病人个体为对象进行的康复指导。在目前国内社区康复的中间过渡机构短缺的情况下，在家庭和看护网等场所进行的康复是可取并值得推广的。社区医生应向病人家属及看护网人员，讲授一些简单的心理行为训练方法，共同为病人制定分阶段的康复计划和日程表，并取得病人认可，定期检查达标情况。比如，对于十分懒散的慢性病人，康复训练就要从生活自理、生活有规律开始。

2.集体康复措施

（1）组织康复训练班

尚存有劳动能力，可望回归社会，能够接受集体心理治疗的病人，每月来院（所）参加培训班学习，由医生给病人讲解防止疾病复发的知识、精神康复的重要性与具体作法。病人可以互相讨论、交流自己康复的体会。比如，如何适应社会生活，如何调整人际关系，如何正确对待可能出现的社会歧视，如何克服困难，如何坚持使用维持量的药物治疗，以及如何安排日常生活等等。

康复班也可以邀请病人家属参加，或另为病人家属组织讲座或座谈，使病人家属也参与制定康复计划和督促实施。

（2）设置过渡性机构

日间或晚间住院部、工疗站、农疗站等，可为社区病人的集体康复提供条件。出院后暂时不能重返社会的病人，可由监护人或专业人员，接送到日间或晚间住院部接受康复治疗，在精神功能恢复到一定程度后，可到工疗站或农疗站，进一步进行职业技能训练，为就业作准备。

（3）专门安置精神残疾者的生产机构

在县、区或街道、乡一级，由民政部门与卫生部门协作，建立福利工厂或农场，专门安置无职业或不能回归社会的病人。在厂（场）内就业，可以边治疗、边从事力所能及的生产劳动，既减轻了家庭负担和社会负担，也解决了社区管理中的最大困难。

（4）组织互助小组和集体活动

在社区范围内，把一些退休，或因病休养不再求职的精神病人组织起来，进行手工、艺术等劳作训练，或组织文学、音乐欣赏小组等。这一病人的互助组织，可以发挥病人的主动性。他们在社区精神卫生工作人员的协助下，制订活动计划，安排作业，还可以组织游园、野餐、文体表演、比赛等活动。

此外，针对精神发育迟滞和儿童孤独症等疾病，可举办家长讲习班，指导家长对这类儿童实施康复计划。

三、其他社会及社区干预

1.个案管理

有些病人，常在社区机构或团体之间，容易被疏漏而得不到应有的照管。为此，在美国发展了一种个案管理的组织形式。指定某一个或一组人为个案管理者，由他们来确保病人获得持续性及综合性的服务。这样做可以根据每一病人和家属的需求，制订治疗、护理、康复计划，并在运作过程中不断调整。具体包括以下过程。

（1）识别服务对象的问题；

（2）评估服务需求（包括治疗和护理需求，康复训练等）；

（3）设计个案管理服务方案；

（4）协调与监控服务的内容和质量；

（5）再评估服务方案的实施质量和效益；

（6）修改服务方案并重复运行。

从事这一工作的人员，包括精神科医生、护士、街道办事处工作者，有时也有志愿者参加。有时，大部分医疗服务和康复训练工作，可以深入到病人家庭中进行，并且提供24小时的服务监控。

2.主动式社区治疗程序

主动式社区治疗，主要针对每个病人的应对技能缺陷、资源能力以及社区生活需要，采用因人而异的社区治疗。治疗由团队人员实施，多在病人家中、邻舍及工作场地进行。主要内容包括。

（1）帮助病人料理日常生活，如洗衣、购物、烹饪、梳洗、理财及使用交通工具；

（2）支持和帮助病人寻找工作、继续学业或安排在一个保护性场所内工作；

（3）化解病人遇到的危机或烦恼、预防复发，并指导病人积极享用闲暇时间和运用社会技能。

在此过程中，还要重视病人服药的依从性，并随时保持与精神科医生的联系。

3.过渡性康复站

过渡性康复站是费尔韦瑟（Fairweather）等1960年提出的。他们从住院部挑选那些能和睦相处，或在症状及社会功能上彼此互补的病人。先在医院内接受训练，然后转到监护下的过渡性康复站，继续康复治疗，最终达到病人能够自理的目的。这一方式强调病人的自理能力，并对病人临床上的微小进步，以及体现出的内聚力和相互支持进行鼓励。这些康复站与医院通常保持着密切联系。

4.治疗性自助团体

治疗性自助团体的目的在于，使病人及其家庭在治疗计划及实施方面扩大影响。它能较少依赖专业人员，减少对精神障碍的偏见，并为治疗和研究精神障碍提供充分的支持。主要分为三种形式。

第一种是病人组织，它是由病人自己创建的独立社团，主要目标是，倡议并致力于维护病人在治疗上的选择权力，包括不选择任何治疗的可能性。

第二种是提供健康教育和认知的治疗性自助组织。

第三种是家属组织，大多由精神分裂症病人家属组成，主要通过教育及倡议，使精神科的综合性服务有所改善。

这类团体可能造成精神分裂症病人拒绝某些能有效防止复发的治疗，并排斥一些能维持和改善精神症状和社会功能的处理。

5.慢性康复措施

慢性康复措施主要是在社区中进行的，目的在于使慢性精神分裂症病人或精神残疾者，通过药物维持治疗、家庭干预、环境支持、功能恢复、技能训练，摆脱依赖性，提高生活质量和重返社会。

四、目前国内精神卫生服务机构

1.精神病院

精神病院提供门诊、住院、急诊、咨询、会诊等服务。同时承担对下级精神卫生服务机构的指导、人员的培训等工作。

2.区县级精神卫生保健所

区县级精神卫生保健所设专科门诊，并有部分病床，负责本区县精神病的防治、随访、心理咨询、开设家庭病房、培训精神病防治人员、拟定本区县精神卫生服务方案等工作。

3.基层医院

基层医院设专职、兼职的精神卫生工作者，建立专科门诊、开展家庭病房及家庭防治、健康教育和收集有关资料等。

4.工疗站或福利工厂

工疗站或福利工厂进行职业治疗、药物治疗及娱乐治疗。促使病人的社交功能及职业功能逐步恢复，以便重返社会。

5、家庭病床

家庭病床适合于小城镇及农村精神病人就诊有一定困难的地方。北京海淀、山东烟台、辽宁铁岭等地均已开展家庭病房。

6.群众性看护网

群众性看护网是由病人家属、邻居及居委会组成的志愿团体和自助组织。主要是观察与监护病人，及时与医务人员联系，督促病人按时服药与就诊，防止病人肇事，协助解决病人或家属的困难。

目前社区精神卫生服务还存在一些问题，如一大批病人转入或滞留在社区，但社区的精神卫生服务设施，还难以承担沉重的防治任务或疏于管理，结果使部分病人的治疗与康复未能落实，甚至成为无家可归者。