第一节 心理障碍的预防

一、心理障碍的三级预防

根据预防医学的基本原则，心理障碍的预防可根据其发生、发展和演变的规律分三级进行，即初级预防、二级预防和三级预防。

1.初级预防

初级预防就是在问题尚没有发生前便采取措施，减少病因或致病因素，防止或减少心理障碍的发生。从某种意义讲，初级预防是真正的预防，是最积极、最主动的预防。其措施主要包括：

（1）积极开展心理健康教育，尤其要加强对广大社区群众的心理健康教育。包括大力宣传心理健康的重要意义，普及心理卫生知识，把健康教育、心理保健以及心理障碍的预防等，融入社区医疗保健工作。以提高社区群众对心理健康的自我保健意识和技能。

（2）定期开展适当的心理健康检查工作，筛查可能发生的心理障碍患者，保护高危人群。

（3）开展心理卫生咨询，密切关注不同年龄阶段人群的心理健康状况，针对个体发育的不同阶段，给予相应的心理卫生指导和应对技能训练。目前，许多学校、综合医院和精神卫生专科医院，正在开展的心理卫生咨询，如家庭、青少年心理、高危儿童、婚姻和老年心理咨询等，对于心理障碍的预防具有重要的意义。

2.二级预防

防患于未然是我们的目标，但不能保证绝对做得到，出现心理障碍是难免的。因此，预防心理障碍的第二道防线就是早期发现、早期诊断和早期治疗，争取良好的预后并预防复发。二级预防的主要措施包括：

（1）定期对居民进行心理健康调查，确认引起心理障碍的危险因素和相关因素。指导居民按医护人员的要求，进行心理健康的自我评定，提高居民早期识别心理障碍的能力。

（2）对可能患有精神疾病的人，指导其及时就诊，接受咨询和治疗。心理卫生人员要定期进行家访，提供相应的指导和必要的干预，消除不良的家庭因素，重点应教会家庭成员观察病情，防止暴力行为和意外事件发生。

（3）给予精神疾病患者及时有效的药物和心理治疗及护理，尽可能缩短住院时间，使患者尽早回归家庭和社会。

3.三级预防

三级预防涉及到，做好精神疾病患者的康复工作，减轻其能力的丧失，延缓疾病衰退的进程，减轻患者痛苦，提高生活质量等。主要措施包括：

（1）防止恶化

让患者在家庭和社会生活中能继续得到治疗，督促病人按时按量服药和接受心理治疗，帮助病人创造良好的治疗和生活环境，增强病人接受治疗的依从性，配合治疗和康复工作。

要尽可能防止或减轻病残的发生，使病人最大限度地恢复心理和社会功能，为此，必须采取各种有效措施减少后遗症及合并症。

（2）做好康复工作

建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对病人进行各种康复训练，结合健康教育和疾病咨询等，使病人早日恢复家庭生活和回归社会。指导并协助家庭成员为患者制定生活计划，努力解决病人的心理健康问题和日常生活中的实际困难。

（3）做好管理工作

做好康复之家、病人公寓和病人的医疗护理文件等的管理，努力减轻医院及家庭负担。同时，结合工作中获得的信息，分析社区服务对象的心理健康问题，制定比较完善的社区医疗、护理、管理的内容及相关制度，使整个社区的病人都能得到良好的服务。

在心理障碍的预防中，三级预防计划仅仅是一种人道主义的行为，还是如初级和二级预防计划那样，是真正起预防作用的计划？当前，在这个问题上还存在着争议。有人主张，即使精神病患者已丧失治愈的希望，也应该执行三级预防计划。即使这样做会所得甚微，如果用同样的人力、财力去搞初级或二级预防计划，更有可能见成效，亦应坚决搞三级预防计划。与此相反的意见则主张，优先执行初级预防计划，把力量用在儿童身上。在他们看来，着眼未来，这是一种很合算的投资。

尽管观点不同，预防和控制心理障碍的最佳方案都是一致的，其顺序应当是：

第一，努力改变不利的社会环境；

第二，在社区内培养应变能力；

第三，发生危机后进行调节；

第四，努力使出现问题的个体康复；

第五，注意病情最为严重的病人。

二、常见心理障碍的预防

1.神经症

对神经症的预防，一定要从儿童时代开始，如培养儿童良好的性格、让儿童学会如何处理与同伴的关系及各种社会技能等（一级预防）。一旦出现神经症的症状，即应考虑心理治疗结合药物治疗，促使病情好转，防止症状恶化（二级预防）。对于神经症患者，还应注意进行康复工作，防止病残的发生及病情复发，尽量减轻社会功能的丧失（三级预防）。

2. 自杀

在一级预防方面，要普及心理健康知识和有关自杀的知识，减少自杀工具的可获得性，建立预防自杀的专门机构，培训相关医务人员和心理咨询工作者。在二、三级预防方面，医务人员、家属要明了自杀的危险因素、自杀的基本线索，早期发现有自杀企图者，进行危机干预。对于自杀未遂者，要提供心理社会支持，解决导致自杀的躯体、心理、社会因素，防止再次自杀。

3.重性精神疾病

要早期发现、早期诊断，尽早使用抗精神病药、抗抑郁剂和情绪稳定剂治疗，争取达到良好的临床疗效。抗精神病药对精神分裂症具有监护性二级预防的意义，并在长期治疗中，具有三级预防的意义。心境障碍通过锂盐和卡马西平维持治疗，可起到很好的预防复发的作用。对患有精神疾病的违法者的治疗，以及对未免罪的、有刑事责任者的康复，其三级预防是防止再次出现违法行为。

4. 性功能障碍与性心理障碍

对心理因素所致性功能障碍或性心理障碍，可采用健康教育和性心理治疗加以预防。对性偏离和违法者，应通过二级预防，阻止其进一步异常发展。对复发的预防可采用药物和心理治疗的方法。

5.药物滥用

对社区人群进行有关毒品知识的宣传，使人们，特别是吸毒的易感人群一一儿童青少年，了解毒品的种类、危害，指导他们如何应付诱惑，指导家长如何早期识别吸毒的表现，以期早期发现、早期治疗。对吸毒者进行自愿或强制戒毒的同时，要进行社会心理康复训练，包括集体、家庭治疗，防止复吸、防止犯罪，提高社会功能。对酒、烟成瘾及病理性赌博者，一级预防工作尤为重要。

6.精神发育迟滞

广泛宣传导致精神发育迟滞的原因，避免近亲结婚，重视围产期的心理和生理保健，定期产前检查，防止围产期并发症。出生后定期预防接种，注意消除影响儿童中枢神经系统发育的有害因素。对于精神发育迟滞患儿，要早期发现、寻找和去除致病因素，早期予以教育和训练。

然而，心理障碍的预防和精神疾病的及时治疗，常受到各种错误舆论和偏见的影响，因此，对心理障碍预防的前提是，做好公众舆论工作和纠正偏见。这些错误舆论和偏见的存在，是由于缺乏心理卫生知识，错误地把心理障碍当作对个人的威胁或危险加以防御，或者认为精神疾病无药可治，或者否认精神疾病的严重程度而拒绝治疗。这种情况在非精神科医护人员和心理学工作者中也不少见。当精神病人在急性病期过后，返回家庭和工作岗位时，也会因此造成更多的困难。可喜的是，近年来，愿意接受治疗的各种精神疾病病人，已比过去明显增多。世界卫生组织（WHO）将21世纪的第一年定为精神卫生年，提出“消除偏见、勇于关爱”的口号，以期将改善社会对心理障碍者的待遇。

三、危机干预

大多数学者都接受卡普兰（Caplan）提出的危机的定义，其含义是：正常个体多维持在与其环境相平衡的状态，当个体碰到一个他自认为不能解决的问题时，这种平衡就会被打乱，个体心理反应将变得越来越无目的、无组织性，最后进入情绪危机的不平衡状态。简单地说，心理危机就是个体内部的一种心理稳定的破坏。而危机干预（crisis intervention）就是从心理上解决迫在眉睫的危机，使症状得到立即缓解和持久的消失，使心理功能恢复到危机前水平，并获得新的应付技能，以预防将来心理危机的发生。

1.危机干预的模式

贝尔金等提出了危机干预的三种基本模式：平衡、认知和心理转变模式，这三种模式为危机干预的策略和方法提供了基础。

（1）平衡模式

平衡模式认为，危机中的人，通常处于一种心理或情绪的失衡状态。在这种状态下，原有的应付机制和解决问题的方法，不能满足他们的需要。平衡模式的目的在于，帮助人们重新获得危机前的平衡模式。

平衡模式最适合早期干预，这时人们失去了对自己的控制，分不清解决问题的方向，且不能做出适当的选择。除非个人再获得一些应付的能力，否则主要精力应集中在稳定患者心理和情绪方面。在患者重新达到某种程度的稳定之前，不能采取也不应采取其他措施。例如，除非患者已同意活下去是值得的，且这种想法稳定至少一个星期，否则挖掘求助者产生自杀意念的原因就没有多大好处。

（2）认知模式

认知模式基于这样一种认识：危机是由于对事件和围绕事件的境遇的错误思维，而不是由于事件本身，或与事件和境遇有关的事实。该模式的基本原则是，通过改变思维方式，尤其是通过认识在自己认知中的非理性和自我否定部分，获得理性，强化思维中的理性和自强成分，从而获得对自己生活中危机的控制。

（3）心理转变模式

心理转变模式认为，人是遗传和在特定社会环境中学习的产物，危机可能与内部和外部困难，包括心理的、社会的或环境的困难有关。危机干预的目的在于，与求助者合作，评价与危机有关的内部和外部困难，帮助他们选择替代现有行为、态度和使用环境资源的方法。结合适当的内部应付方式、社会支持和环境资源，以帮助对自己生活的自主控制。

2.危机干预的实施过程

（1）评估

治疗者应利用病人对治疗的迫切要求，采取积极的和权威性的措施，尽快与病人建立良好的关系，取得病人的信任。教育病人认识他处于危机状态的事实，并说明愿意尽力帮助他。同时也指出，病人应采取积极配合的态度，问题的解决需要双方的共同努力。然后，治疗者应重复询问病人对问题的感受，为何会产生危机感，说明病人在问题产生和解决中的作用。在交谈过程中，要让病人有充分表达情感的机会，促使病人对其问题和自身感受有所理解。治疗者应以耐心、关心、同情的态度对待病人，维护病人的自尊心。

评估主要包括：发生了什么事件？病人所用的应付机制是什么？这些机制的效果如何？到目前为止，病人是否有能力去应付这种场面？病人的支持系统如何？

（2）制定干预目标

对病人的情况进行评估以后，就要制定一个明确而切实可行的目标，目标的制定需要与病人共同商量，治疗者不能独断。要根据病人的需要，解决病人的痛苦，要了解危机前患者的心理素质状况。因为治疗目标最高限度是，恢复原有的心理水平。

（3）实施

具体会面的次数按病人的需要确定。治疗者从所有与应激事件有关的资料和信息中，找出一个认知和行为方面共同的问题。然后寻求解决这一问题的证据和方法，同时克服治疗过程中出现的负移情和认知缺陷。

治疗者可根据病人的实际情况，指定病人做一些短期内易于达到的作业，包括行为和认知的转变。一旦达到这一短期目标，再确定下一步的目标，使病人逐步接近一个成功的危机解决。病人一旦很好地掌握了这些作业，新的应付技能也就发展了。而新的应付技能的获得，将是病人症状改善和危机有望成功解决的标志。

同时，应该帮助病人设法得到更多的心理社会支持，使家庭成员、亲友对病人问题的解决出现信心和希望，这反过来又可增强病人解决危机的信心。相反，如果这种外部的人际交互影响关系处理不好，有时会削弱心理治疗的效果。

此外，治疗者还要有广博的知识，多方探索并及时发现病人需要获得的，以及可以利用的外界社会支持的资源。

（4）终止

治疗者在注意病人症状改进的同时，还要时常考虑最初的治疗目标，直到病人达到预期的目的。如果病人已基本达到情绪平衡和危机前的功能水平，并经双方同意，就可中止治疗。

由于治疗者和病人常有一些感情上的依赖，中止治疗和分别，常使病人有一种失落感。因此，在中止治疗前，应使病人对失去治疗和治疗者有感情上的准备，使病人理解，这种失落感是中止过程的一部分，这样就能尽量减少退行性的中止期阻抗。

回顾总结时，要着重让病人说出他处理新问题的技能，以及如何更广泛地利用资源。使病人感到，这些新知识已变成他应付技能的一部分。使他感到，现在的他变得比以前更强健，从而增强他将来处理应激事件的信心。

3.危机干预的技术

在危机干预过程中，经常采用心理治疗的有关技术，如支持性心理治疗、短程精神分析、认知治疗、行为治疗等。现今国内一些地区开展的危机干预，多应用支持性心理治疗。

支持性干预技术主要是缓解危机时的紧张状态，开阔当事者的意识范围，同时导入健康的认知成分，使其有效地抵制消极成分，进而放弃轻生、攻击他人等危险念头，并进一步恢复心理功能。

按支持性心理治疗的原则，必须接受当事者的现状、难处和心态，并给予最大的同情、理解和安慰，让其有一个情绪释放或表达的机会。为此应耐心倾听他的叙述和无言的哭泣，而不能任意干扰阻断，强行插话发表议论或提出建议。比如“没有什么大不了的事情”、“一切都会正常的”等等，这些可能会妨碍彼此关系的沟通，强化了“不被人理解或无计可施”的沮丧情绪和意识。只有等待当事者情绪已有改善，方可问及有关细节，令其补充说明，同时根据情况给予相应的解释、建议和鼓励，以最终促使问题的解决。

吉利拉德等（Gilliland et al，1997）曾提出，帮助面临困境的当事者学会解决问题，是解除危机的一个较有效的方法。按照如下6个操作步骤进行工作，常能取得满意的效果。

（1）确定问题

从求助者的立场出发，探索和确定求助者本人所认识的问题。干预开始就应积极使用共情、真诚、接纳和尊重等倾听技术，包括使用开放式提问。

（2）保证求助者安全

要对求助者躯体和心理安全面临的危险性，包括致死性、危险程度、失去能动性的情况或严重性进行评估。也要对求助者的内部事件及围绕求助者的外部情境进行评估。如果必要的话，要让求助者知道，代替冲动和自我毁灭行动的解决方法。

（3）提供支持

让求助者认识到，危机干预者是能够给他以关心帮助的人。通过语言、声调和躯体语言，向求助者表达无条件地接纳和关心。

（4）提出并验证可变通的应对方式

帮助求助者探索他可以利用的替代解决方法。促进求助者积极地探索可以获得的环境支持、可资利用的应付方式，发掘积极的、建设性的思维方式。

（5）制定计划

帮助求助者做出现实的短期计划，包括发现其他的资源和提供应付方式，确定求助者能够理解和把握的行动步骤。

（6）获得承诺

帮助求助者采取现实的、积极的行动步骤，这些行动步骤必须是求助者自己认可的、从现实的角度是可以完成的，而不是他本人不能接受的。

危机干预并非提供解决问题的现成公式，治疗者对当事者进行安慰、引导和鼓励，其最终目的是，要促使当事者本人找到新的解决问题的方案，即调动他们自身的积极性和主观能动性。

危机干预过程中，家属和朋友的作用非常重要，要引导当事者充分利用社会支持系统的力量。也就是说，危机于预的最终目标是，让当事者学会解决问题、应付挫折的方法，这不但有利于度过当前的危机，而且有利于应付今后遇到的问题。