第四节 自杀的预防与干预

自杀的原因多种多样，因此，预防与干预自杀的措施也涉及到许多方面。其主要措施应是，提高人群的心理素质，使社会结构尽量合理，减少消极面，加强精神卫生服务。此外，加强对高危人群的预防，严格农药、精神药品、武器的管理等也是预防自杀的重要环节。

一、自杀的预防

1.预防的一般措施

（1）普及心理健康知识

普及心理卫生常识，借助广播、电视、报刊杂志、公众讲座等形式，大力宣传心理卫生知识。加强对中小学生生活技能，如分析和解决问题、应付挫折、表达思维和情感的技能的培训。

建立社区心理咨询和心理保健网络，使有心理障碍，或处于心理危机的个体能得到及时、有效的专业化的帮助与诊疗。

（2）消除对自杀行为的误解

要减少自杀，仅靠医务人员的干预是远远不够的。向公众普及有关自杀的知识，使人们了解自杀，懂得识别自杀的危险信号，对有自杀行为者予以同情、理解，而不是歧视，对减少自杀率有着极为重要的作用。

然而，目前社会上对自杀危险信号存在不同程度的误解，如下这些误解甚至在医务人员中亦广泛存在。

① “表明想自杀的人通常不会自杀”

事实上，十个自杀的人中，有八个会在自杀前明确表示自杀的企图，或会做出许多与自杀有关的暗示和警告。当有人扬言要自杀时，必须要认真对待。

② “下决心自杀的人都是想死的”

事实上，自杀者在行动前常常是矛盾重重的。他们是在与死亡赌博，想看看有没有人来挽救他们，很少有人是在不让别人知道他们的想法的情况下自杀的。

③ “自杀危机过后，自杀危险就会结束”

事实上，不少自杀是在所谓“情况好转”后的头三个月内发生的。这个时期个体仍然是抑郁的，他们有足够的能力，并且更容易获得自杀的工具，以便将自己病态的思想和情感付诸行动。另外，自杀最危险的时候，也可能发生在情绪高涨的时期，而在抑郁或自杀后出现的“欣快”期则是一个危险的迹象。

④ “不能与有自杀可能性的人谈自杀”

事实上，和可能自杀的人讨论自杀的问题，可以及时发现患者的自杀企图，对其自杀的危险进行正确的评估，使他们体会到关爱、同情、支持和理解。当然，谈话时要注意方式方法，最好不要涉及有关自杀的方法。

⑤ “自杀行为是精神病态的表现”

事实上，仅有部分自杀未遂者或自杀成功者患有精神障碍，给自杀未遂者贴上“精神病态”的标签，会使他们觉得受到了侮辱和歧视，往往成为他们再次自杀的原因。

⑥ “有自杀行为者不需要精神医学干预”

事实上，自杀者即使没有诊断为精神疾病，至少其心理状态是极不稳定的。因此，在处理自杀者躯体问题的同时，应进行相应的心理干预和适当的精神药物治疗。

⑦ “自杀未遂者并非真正想死，他们仅仅为了博得别人的同情”

事实上，部分自杀未遂者死亡的愿望很强烈，只是自杀的方法不足以致死或抢救及时。自杀未遂的次数越多，自杀死亡的可能性越大。

⑧ “如果一个人曾经想过自杀，那么他永远都会有自杀的企图”

事实上，多数人是在他一生的某个时候产生过自杀的企图，其中大多数能从短时的威胁中恢复过来，学会适应与控制。另外，自杀的愿望经常与抑郁症状有关，而抑郁症状是会随时间消退的。

⑨ “自杀总是一时的冲动”

事实上，自杀有些是冲动行为，另一些则是在仔细考虑之后才实行的。

（3）对自杀物质和工具要加强管理

控制自杀工具的社会措施包括：农药和灭鼠药非常容易购买，这为有自杀意念的人创造了更多的自杀机会。像这种有毒的物质，必须加强管理；对精神药品要控制药店出售，严格掌握适应症和处方量，精神病人的药品应由家属保管；要加强枪支、易燃易爆物品的管理。此外，对某些自杀多发的场所必须进行巡视、管理。

（4）建立预防自杀的专门机构

20世纪60年代后期，在美国及世界绝大多数城市，都建立了自杀防治中心（SPC），医院和门诊还建立了自杀干预热线。这些机构多与医疗急救中心联合办公，对处于心理危机者提供支持。国内有一些大城市也正在做类似的工作。不过，这些机构对降低自杀率的真正作用如何，尚需积累经验。

（5）提高医务人员预防自杀的知识和技能

自杀者常先求助于初级卫生保健机构或综合性医院，然而，不少医务人员缺乏预防自杀的基本知识和技能，因而丧失了预防自杀的良好机会。对接触自杀病人最多的医务人员进行专门的培训，以点带面，推广普及，可能收到预防自杀的事半功倍的效果。

2.精神病人的自杀预防

精神疾病是自杀的主要高危人群，对预防精神病人的自杀行为应列为重点。具体措施包括以下几点。

（1）制定系统治疗方案

急性发作期的精神分裂症病人，抑郁症病人，酒、药物依赖戒断状态以及急性情绪危机状态的人，均应住院治疗或留院观察。根据不同病情，由医生制定系统的药物治疗和心理治疗计划。对病人自杀的危险性要进行评估，并告诉家属、亲友和护士，以采取必要的措施。

限于认识水平，不少家属把患精神病看作是一种耻辱，讳疾忌医，不愿或不敢看精神科，丧失了早诊、早治的良机。有研究发现，诊断为心境障碍的病人，仅约1/4的病人接受了最低限度的药物治疗。而在自杀死亡的病例中，接受精神科治疗的还不到1/3。

（2）增强安全防范措施

对住院病人，病房内应尽可能消除能引起自杀的隐患（力、剪、绳索等）。严格住院探视、假出院制度。医护人员对自杀高危个体应重点巡视。

对生活在社区的病人，家属要陪同病人定期看医生，由医生动态评估病人的自杀意念。取得家人、亲友、同事的重视和支持，告之必要的自杀高危特征的识别，以及预防自杀的有关知识，药品由家属保管，限制处方量，为病人和家属安排24小时支持体系。

（3）成立自杀者监护小组

自杀者监护小组由关心自杀存活者的人，如双亲、配偶、子女、亲戚、朋友、邻居及职业咨询者等组成。他们可以参加到病人的康复过程，给予病人必要的安慰、支持和保证，同时帮助他解决问题。监护小组不只与病人交谈和看管病人，而且要给病人以生存下去的动力。监护小组应该随时对可能再出现的自杀迹象保持警惕。

二、自杀的干预

1. 自杀的干预策略

临床心理学家第一次与有自杀念头的人接触时，应注意以下干预程序。这种干预程序是由弗雷德里克（C.J.Frederick）1973年首先提出，并得到广泛认可的。

（1）倾听

任何一个处于心理危机的人，最迫切的需要，就是有人能倾听他传达出的信息。对有自杀倾向的人的指责只会阻碍有效的交流。专业人员应努力去了解，有自杀倾向的人潜在的情感。

（2）对处于危机中的人的思想和情感进行评估

如果处于危机中的人，已对自杀做了详细的计划，那么，自杀的可能性要比仅仅想到自杀时大得多。在做出自杀行动之前，他们既可能表现得很安静，也可能表现得情绪激动。如果既处于明显的抑郁之中，又伴随着焦虑不安，这时出现自杀的危险最大。

（3）接受所有的抱怨和情感

对处于危机中的人的任何抱怨，都不应轻视或忽视，因为这可能对他们来讲是非常严重的问题。在某些情况下，处于危机中的人可能以一种不经意的方式，谈到他们的不满或抱怨，但内心却有着剧烈的情感波动。

（4）不要担心直接问及自杀

处于情绪危机中的人，可能会隐约涉及自杀问题，但却不一定会明确提出来。根据过去的经验，在适当的时候，直接询问这一问题，并不会产生不良的结果。但一般应在会谈进展顺利时再询问这一问题，因为，当与处于危机中的人建立良好的协调关系后，再问这一问题效果会更好。处于危机中的人，一般也比较喜欢被直接问及自杀问题，并能公开地对此进行讨论。

（5）要特别注意那些很快“反悔”的人

处于危机中的人，经常会因为讲出了自杀的念头而感到放松，并且容易错误地以为危机已过。然而，问题往往会再次出现，这时的自杀预防工作就更重要。

（6）做他们的辩护者

处于危机中的人，他们在生活中需要有坚定、具体的指导者。这时，治疗者要向他们传达这样的信息：他们所面对的问题已处于控制之中，并且治疗者会尽全力阻止病人自杀，这样可以让病人有力量感。

（7）充分利用合适的资源

每一个人都有内部资源（个人的、心理的）和外部资源（环境中的、家庭的、朋友的）。如果这些资源缺乏，问题就很严重。必须有外界的支持和帮助。

（8）采取具体的行动

要让病人了解你已经做好了必要的安排，例如，在必要时安排病人住院，或接受心理治疗等。对一个处于危机中的人来说，如果他觉得在咨询会谈中一无所获，他会产生一种挫折感。

（9）及时与专家商讨和咨询

根据问题的严重程度，及时与有关专家取得联系。任何事情都由自己一个人去处理是很不明智的。但同时应在处于危机中的人面前表现沉着，让对方感到他的问题已处于完全的控制之中。

（10）决不排斥或回避讨论任何自杀念头的“合理性”

当有人谈到自杀时，决不能把这一问题看作是“操纵性的”，或并不是真的想自杀。如果这样做，处于危机中的人会真切地感受到这种排斥或谴责，这是很不明智的。

（11）不要试图大喝一声就让自杀者翻然悔悟

公开和试图自杀的人讨论，并劝告他停止自杀，并相信这种评论会使对方认清自己的问题，这种想法是很危险的，可能会导致悲剧的发生。

治疗者应该相信，如果病人选择去死，那么这样的决定就是不可逆的。只要生命尚存，就有机会解决病人存在的问题，而死亡却终止了任何出现转机的机会。应该强调，情绪低落的阶段是会过去的，情绪低落虽然是对自我的限制，但它也是有其周期的。当抑郁症状再次出现时，人们也应看到它不久又会消失。当正处于自杀或其他的情绪危机时，不能自己一个人单独去面对。当个体孤立无援或缺乏人际接触时，自杀的危险性会大大提高。

2. 自杀的认知干预

前已所述，绝望是衡量有无自杀的良好指标，因此，自杀病人需要认知干预。认知干预技术的基本要点如下：

（1）建立治疗性医患关系

医生要采取温暖、积极关注、设身处地地理解和真诚帮助的态度，倾听和鼓励患者倾诉，用情感反射技术，推动患者不良情感的疏泄。医生要向患者表明，自己愿意真诚地帮助他，并且能够帮助他，鼓励患者参加治疗。特别要注意建立治疗期间的联系，以减少会谈期间发生的自杀企图。例如，留给患者电话号码，以便他在自杀冲动增强时及时向医生求助。

（2）和患者一起审查自杀和继续生存的理由

医生要盘问自杀病人想自杀的理由，以及没有采取行动的原因。对阻止自杀的积极因素，要加以肯定和强化。如果病人同意一起审视自杀的理由，医生可列出“继续生存的理由”和“想死的理由”两个栏目，请病人认真考虑，并用纸写下来。虽然病人目前难以提供继续生存的理由，但一般能回想起以前情绪愉快时生存的理由。一旦将生存的理由引入患者对其生活境遇的思考中，医生就能对其自杀的理由提供一种抗衡。

（3）诘难绝望

绝望和自杀密切相关，诘难绝望是对自杀进行认知干预的重点。医生要帮助自杀病人认识到：①对他的生活处境和他的未来尚有一些替代性的解释，至少比他现在的解释的痛苦要少一些，不像现在的解释令人恐怖；②他还可以有其他的选择。用来对付绝望的特殊治疗策略是针对病人为任意推断所束缚而设计的。通过检查这种固定信念的真实性，引出与之对立的信息，揭示其信念的内部矛盾性，从而解除束缚。其中引入与患者固定信念相矛盾的证据是一种有用的技术。

（4）问题解决的指导

很多病人想自杀，是因为觉得无法解决生活境遇中的问题，增加了绝望感。这些问题常常是现实的，但病人对自己的过高期望和他们的实际能力之间存在很大差距，以致他们的自尊心显著下降，对未来感到悲观。因此，会谈时可询问患者，是否考虑过其他可能解决问题的方法，促进他对消极想法的思考。也可以引导病人认识不同选择的优劣，促进患者重新选择。对于某些有自杀想法的人，可以请他说明，他的死对家庭带来的后果如何，并请他列举家庭失去他之后家庭成员的感受。一旦患者识别了自己的认知曲解，使自己的期望目标与客观现实一致，重新作出选择，不难找到解决问题的途径。

以上列举的只是认知干预的一些要点，不同的病人常需要不同的方法，临床医师要善于灵活运用。