第三节 自杀危险性的评估和预测

一、自杀危险的评估

评估自杀危险性是一项复杂而困难的任务，在会谈时要从多方面收集资料，而不要仅限于观察外表是否抑郁。由于自杀冲动时强时弱，明显程度也常有变化，因此，评估也要不断地反复进行。系统地询问病人的自杀想法和冲动，询问病人对未来的感觉，询问其生活中发生了什么事情，了解其有无自杀计划都很重要。

很多专业人员担心，询问病人有无自杀观念，会引起病人的自杀想法。这是一种误解。恰恰相反，鼓励病人谈出其自杀观念，能帮助他比较客观地审视这个问题，为治疗干预提供必要的信息，自杀危险常会因此而有相当程度的缓和。对病人的非言语性线索，如神色、姿势的观察，也是评估的重要部分。还应注意询问亲属和知情者关于病人自杀的可能性。

在临床上发现病人有以下情况时，应考虑到近期内有自杀的可能性；同时有多项表现者，其危险性更大。要结合当事人具体情况综合判断。

1.精神障碍病人的行为表现

精神病患者，特别是抑郁症、精神分裂症、酒精与药物依赖患者，是公认的自杀高危人群。有自责自罪、被害、虚无妄想，或有命令性幻听、强制性思维等症状者，更应警惕。对于抑郁症患者，如出现情绪的突然“好转”，也应警惕自杀的可能。处于严重抑郁状态的患者，常常在所谓的“平静期”自杀。

2.近期内有过自伤或自杀未遂行动

近期内有过自伤或自杀未遂行动，其再次发生自杀行为的可能性非常大，即既往行为是将来行为的最佳预测因子。在以求助为目的的自杀行为多次重复后，周围人常以为患者其实并不想死，因而放松了警惕；或者当患者采取自杀手段并没有真正解决其问题后，再次自杀的危险性将会大大增加。

3.讨论自杀的方法，购买自杀的工具

讨论自杀方法，购买用于自杀的工具，和有医学知识的朋友讨论自杀方法，或购买可用于自杀的毒物、药物、刀具、枪支，或常在江河、悬崖、高楼徘徊者，提示患者可能已有自杀计划。另外，病人不愿与别人讨论自杀问题，有意掩盖自杀意愿，亦是一个重要的危险信号。

4.疑难病症病人的异常表现

慢性或难治性躯体疾病病人，突然不愿接受医疗干预，或突然表现情绪好转，与亲友交代家庭今后的安排和打算时，病人也容易出现自杀。

5.个人资源缺乏

内部的资源包括事业无成就，认知功能偏差，缺乏洞察、分析、处理问题的能力，情绪不稳、行为冲动等；外部的资源包括人际关系不良，社会隔离，混乱或冲突性的家庭关系，缺乏家庭温暖等。

6.近期遭受了难以弥补的严重丧失

面临严重损失的早期，容易自杀，在适应或习惯以后，危险性反而减少。

此外，发现准备自杀的遗言、遗嘱或其他字条，或提示自杀计划的线索；不能胜任职业角色，应对困难能力缺乏，无业或退休；独自生活、丧偶、分居或离婚，婚后无子女，心爱者去世或失恋，社会支持缺乏，以及有自杀的家族史等，均是自杀的高危人群。

二、自杀倾向的测量

曾有人用明尼苏达多项个性调查表（MMPI）来辨认自杀行为；也有人用投射测验（包括罗夏墨迹测验和主题统觉测验）来确定自杀危险的程度；还有人使用艾森克人格问卷（EPQ）、卡特尔16种人格因素调查表（16PF），以及泰勒焦虑量表和弗雷伯格的攻击问卷（Aggressive questionnaire）来做自杀行为的预测。

上述各种测验对自杀危险性的临床评定有一些用处，但都不能作为一个可靠的评定工具。原因是，它们都不是为了上述目的而编制的，因此，对于自杀危险性的评定，主要还是依靠临床经验。

基赫尔茨（Kielholz）等人（1955，1969）就曾确定了一个对抑郁者自杀倾向进行评定的项目表。

1. 自杀事实和自杀意图的指征

（1）过去有过自杀的企图或暗示；

（2）家庭或近邻曾发生过自杀（暗示作用）；

（3）直接或间接地以自杀进行过威胁；

（4）诉说关于准备自杀的实际想法；

（5）谈过自杀以后的“可怕的平静”；

（6）涉及自我毁损、从高处掉下或灾难等的梦。

2.特殊症状和综合征

（1）基本的焦虑和激动；

（2）长期的睡眠障碍；

（3）郁积的情绪或攻击；

（4）生物性危机（青春期、怀孕、分娩、绝经等）；

（5）强烈的罪恶感和缺陷感；

（6）身患不治之症或疾病的强迫观念；

（7）慢性酒精中毒和药瘾。

3.社会处境

（1）童年期家庭扰乱（如破裂家庭）；

（2）缺乏或丧失与他人的接触和交往（隔离、赶出家庭、不愉快的爱情等）；

（3）与工作或经济有关的困难；

（4）缺乏明确的生活目标；

（5）缺乏或丧失支持性的社会联系。

洛杉矶预防自杀中心也曾开发出“自杀量表”，用来评估要自杀的人们实际执行自杀的可能性。这个量表由下述10个类别组成。

（1）年龄和性别。如果这个人是男性并且超过50岁（或15～24岁），他的可能性较高；

（2）症状。如果这个人出现诸如睡眠障碍、抑郁、绝望感或酒精中毒等症状，将有较高的可能性；

（3）压力。如果这个人正处在巨大的压力之下，包括失去所爱的人、失去职业，责任增加或有严重疾病，他将可能自杀；

（4）急性的与长期的症状发作。当特定的症状突然发作时，有较高的可能性；在长期的考虑上，当有类似的症状突发，或者是长期的不良适应特质在近期大量增加时，将有较高的可能性；

（5）自杀计划。如果这个人设想的自杀方法和计划越详尽、越清楚，就有越高的可能性；

（6）社会资源。如果这个人没有家人或朋友（或者他们不愿意援助），他自杀的可能性较高；

（7）以前的自杀行为。如果这个人有过一次以上的自杀企图，他的可能性较高；

（8）医疗情况。如果这个人有长期的机能衰弱的疾病，或是曾多次治疗无效，他将有较高的可能性；

（9）沟通的层面。如果这个人与他的亲友之间的沟通中断，并且他们拒绝重新建立起沟通的必要，他们将可能自杀；

（10）重要他人的反应。如果这个人的重要他人（诸如丈夫或妻子）采取防卫的、排斥的和惩罚的态度，否认当事人有接受协助的必要，他将有较高的自杀的可能性。

根据这10个项目所得的分数，可以评估这个人将实际执行自杀的可能性。

我国的徐俊冕等曾对抑郁障碍中的抑郁、绝望与自杀行为的相互关系进行了研究，发现绝望与抑郁高度相关。但衡量抑郁的各种量表不是区分自杀行为和有无自杀行为的理想指标，而绝望量表是衡量有无自杀行为的较好指标，绝望程度越高自杀的可能性越大。

附：贝克绝望量表（BHS）

指导语：请根据你近1～2周来的情况回答下列问题，如符合，请回答“是”，如不符合或完全相反，请回答“否”。注意：每项回答或“是”或“否”，没有中间选择。

*1.我对前途充满希望和乐观；

2.因为我做不好任何事情，所以我会放弃一切努力的机会；

*3.一旦事情变糟了，会有人来帮助我的，因为我知道人们是不会袖手旁观的；

4.我不敢想象10年后我的生活会是啥样的；

*5.我有足够的时间来做我最想做的事；

*6.我希望在将来我能取得一些成绩；

7.将来对我来说可能是一团漆黑；

*8.我想我生活中的好事会比一般人多；

9.如果给我的工作当中不能休息的话，那么不要指望我会有什么发展前途；

*10.我目前的经验和资历足以使我的前途光明；

11.我认为我周围的一切充满了悲观，没有任何值得高兴的事；

12.我认为我不会得到真正想要得到的东西；

*13.当我憧憬未来时，我想我会比现在幸福得多；

14.事情的结局总是出乎我意料之外；

*15.我对未来充满信心；

16.由于达不到我所希望的，因此我认为一切事情都是无聊乏味的；

17.将来我会心满意足，这是绝对不可能的；

18.将来对我来说似乎很模糊和飘渺；

*19.我对将来的憧憬是好多于坏；

20.我想没有必要再做任何努力去得到什么了，因我不可能会得到。

注：*为反向评分，即“是”为“0”分，“否”为“1”分。总分范围0～20分，得分越高表示绝望程度越高。