第五节 心境障碍的治疗

一、抑郁症的治疗

1.抗抑郁剂

抗抑郁剂能有效治疗急性抑郁，相比于安慰剂，效果最明显的是那些症状至少为中等程度的重型抑郁病人。不同抗抑郁剂的效能差别不大，尽管某些药物在特定情况下效能会更好一些。

几类抗抑郁剂，包括三环类和SSRI，对恶劣心境治疗的临床有效率都相近。研究显示，病人对积极治疗的反应率为55％，对安慰剂的反应率为30％。

（1）三环类抗抑郁剂

对重型抑郁的住院病人和门诊病人，使用三环类抗抑郁剂，以及安慰剂的疗效进行了广泛的比较，得出的结论是，除了最严重的抑郁障碍病人，对其他所有病人，三环类抗抑郁剂的效果均明显优于安慰剂。几乎没有证据表明，三环类抗抑郁剂之间的临床效能有所不同，但它们的副作用确实存在差异。洛非帕明在服用剂量过量时也相对安全。

三环类药物似乎在下列病人中疗效略差：①抑郁性精神病（作为单一治疗）；②轻度抑郁状态，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分大约低于14分；③不典型抑郁病人。

（2）单胺氧化酶抑制剂

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）对重型抑郁（尤其是忧郁性）病人是否有治疗作用，一直存在着分歧。然而，安慰剂对照试验表明， MAOIs是有效的抗抑郁剂，对中到重度抑郁障碍者的治疗效果，与三环类相当。

MAOIs与其他药物，或与某些食物合用时，易产生危险的副反应，因此，不推荐将之作为抗抑郁的一线药物。

但对照试验表明，在下述情况下MAOIs较三环类效果更佳。

①不典型性抑郁；

②双相抑郁发作的无力型（特点是疲惫、迟滞、食欲和睡眠增加）；

③对三环类和SSRI耐药的病人。

（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），已进行过大量的安慰剂和其他对照药物的试验。很多证据表明，它们对广大抑郁病人的效用与三环类药物相同，尽管在住院病人中其效果可能略差。严重抑郁状态病人使用文拉法辛的效果，似乎比SSRIs更胜一筹。SSRIs在治疗抑郁与强迫障碍共病时比三环类更为有效。

在短期临床试验中，SSRIs由副反应所致的脱失率，比三环类药物低。但在日常的临床工作中，尤其是经过几周的治疗之后， SSRIs就明显优于三环类，而在过量时的相对安全性方面，SSRIs在某些情况下无疑也具有优势。

（4）其他抗抑郁剂

还有其他多种抗抑郁剂可供选择，目前确定，所有这些药物与安慰剂相比，效果都更好。不同制剂之间的主要区别在于副反应。曲唑酮和米氮平有镇静作用。奈法唑酮相对而言镇静作用弱些，但不像SSRIs，它不会引起性功能障碍和睡眠障碍。所有这些药物在过量时都比三环类安全。

2.抗惊厥药物

抗惊厥药如卡马西平、丙戊酸盐（valproate）和拉莫三嗪（1amotrigine）能有效治疗双相障碍，并且还可以预防重型抑郁的发作。没有证据表明，这些药物有急性的抗抑郁效果，但一项双相抑郁病人的安慰剂对照试验显示，拉莫三嗪有抗抑郁效果。

3.电抽搐（ECT）治疗

双盲对照试验，比较了ECT与模拟ECT对重型抑郁症的疗效。试验显示，ECT比模拟ECT操作更为有效。ECT的总体有效率约为70％，模拟治疗约为40％（Paykel的综述，1989）。

临床医生普遍认为，ECT的最佳治疗效果，见于重度抑郁障碍，尤其是那些有明显体重减轻、早醒、迟滞和妄想的病人。另有研究显示，使用ECT比单用三环类或抗精神病药，对抑郁性精神病的效果更好（Kocsis等，1990）。然而，三环类抗抑郁剂与抗精神病药的联合治疗，也可能与ECT同样有效，尽管还缺乏直接的对照试验（Spiker等，1985）。具有实践意义的是，ECT通常显示出，对于那些足量足疗程用药而无效的抑郁病人，ECT明显有效。

4.心理治疗

所有的抑郁病人，不管他们接受了何种其他的治疗，一般也都需要心理治疗，这可为他们提供教育、保证和鼓励。这些手段，又称为“临床处理”，既可以减轻症状，还可以保证悲观的病人能配合特殊的治疗。教育和保证还应针对病人的配偶、其他亲密的家庭成员和涉及照顾的人员来实施。

对抑郁障碍的心理治疗可分如下几类。

（1）支持性心理治疗；

（2）认知治疗；

（3）人际心理治疗；

（4）婚姻治疗；

（5）动力性心理治疗。

这些心理治疗可作为抗抑郁治疗的替代或者辅助手段。对重型抑郁心理治疗的评估比抗抑郁剂要少，但一般来说，结构较好的治疗，成功率更高。各种心理治疗的有效率如下：

（1）个别认知治疗，50％；

（2）人际关系心理治疗，53％；

（3）短程动力性治疗（主要是小组治疗），35％；

（4）等待治疗的对照组，30％。

二、躁狂症的治疗

药物治疗对控制躁狂起着关键的作用，其目的是减少体力和脑力的过度活动，改善精神病性症状和防止由精疲力竭、睡眠剥夺和液体摄入不足所致的健康恶化。在现代药物治疗出现之前，躁狂的住院死亡率超过20％，几乎一半的病人是死于过度耗竭。

1. 药物治疗

（1）抗精神病药

①典型性抗精神病药

数项随机对照试验显示，不管病人是否有明显的精神病性症状，氯丙嗪和氟哌啶醇对控制躁狂症状都有效。但使用经典抗精神病药也有其局限，给躁狂病人的剂量通常很大，使病人很容易出现锥体外系副反应。另外，抗精神病药对躁狂缓解之后出现的抑郁性情绪低落无效。

目前，尤其是在美国，作为急性躁狂一线治疗药物的是心境稳定剂，如锂盐和丙戊酸盐。事实上，在美国，大多数住院病人用的仍然是抗精神病药。

②非典型性抗精神病药

非典型性抗精神病药，如利培酮和奥氮平，由于其耐受性更好而被越来越多地用于躁狂治疗。在一项随机对照试验中，托恩（Tohen，1999）等发现，躁狂病人对奥氮平的反应（48％）明显优于安慰剂（24％）。研究发现，利培酮（6mg）和氟哌啶醇（10mg）抗急性躁狂的效果与锂盐相同。氯氮平对难治性躁狂有效也见报道。

（2）心境稳定剂

①锂盐

安慰剂对照试验显示，锂盐在躁狂急性期的治疗中是有效的。早期的研究认为，使用锂盐有很高的改善率，但最近的调查（Bowden等，1994）认为，锂盐的有效率为49％，安慰剂为25％。锂盐的效果并不弱于抗精神病药，只是起效较慢（美国精神病学会， 1994b；Bowden，1996）。

使用锂盐和抗精神病联合治疗，比只使用一种药物的短期预后效果更好。显著的抑郁症状和精神病性特征都预示，单用锂盐效果欠佳，对快速循环障碍也是这样。

②卡马西平

一般认为，卡马西平与抗精神病药疗效相似，尽管不能排除其比锂盐的效果稍差的可能（美国精神病学会，1994b）。临床研究表明，卡马西平可能对那些用锂盐无效的病人有效，包括烦躁不安症状者和快速循环障碍者。有些病人，如果单用一种药物都无效，合用锂盐和卡马西平可能有效。

③丙戊酸盐

对照试验显示，丙戊酸盐的抗躁狂作用，比安慰剂强，等同于锂盐。躁狂病人对丙戊酸盐的反应率（48％），与对锂盐的反应率（49％）相似，明显高于对安慰剂的反应率（25％）。此研究中，丙戊酸盐对烦躁不安症状和快速循环障碍比锂盐更有效。

丙戊酸盐的起效速度，比其他心境稳定剂要快。这可能是由于病人对丙戊酸盐的耐受性好，因而允许快速加量，锂盐和卡马西平则必须逐渐加量。研究表明，丙戊酸盐的抗躁狂作用，可能需要至少50ug/ml的血浆浓度（Hirschfeld等，1999）。

（3）苯二氮卓类

苯二氮卓类药物是治疗躁狂有用的辅助药物，因为它们可很快减少病人过度的活动，并恢复其睡眠。苯二氮卓类药物曾被用作治疗躁狂的单一药物，但使用的病人有脱抑制的危险。它们最有价值的作用是，可作为心境稳定剂的辅助药物，因为后者可能需要数天才能起效。苯二氮卓类药物也可与抗精神病药联合使用，这可降低用于平静易激惹和活动过多病人抗精神病药物的剂量。常用的苯二氮卓类药物是高效价的罗拉和氯硝西泮。药物应“按需使用”，应尽量缩短使用时间，以减少病人产生耐受和依赖的危险（Chou。1991）。