第四节 病程和预后

在考虑病人的病程和症状的预后时，有必要将双相障碍和单相障碍分开。但是要记住，任何单相抑郁者，都包含了部分还未表现出来的双相病人。

一、双相障碍

（1）在医院的资料中，典型的双相障碍起病的年龄为21岁，但社区的资料则更早，约为17岁。晚发性双相障碍较为罕见，可能由器质性脑病引起。

（2）不管治疗与否，躁狂发作平均持续约6个月。

（3）至少90％以上的躁狂病人还会再次发作心境紊乱。

（4）长达25年的随访显示，双相病人平均有10次以上的心境紊乱发作。

（5）发作间隔随年龄和发作次数的增加而逐渐缩短。

（6）几乎所有的双相病人都能从急性发作中康复，但长期预后并不乐观。

二、单相抑郁障碍

（1）单相抑郁障碍起病的年龄范围很宽，一般认为比双相晚。无论在哪个年龄段，其发病率均相当一致，但在早发型和晚发型之间，不同的致病因素对发病的相对作用可能有所不同。

（2）抑郁发作的平均病程约为6个月，大约25％的病人有长于1年的发作期，10％～20％病人会出现慢性无缓解病程。

（3）约80％的抑郁症病人会再次发作。

（4）25年的随访显示，单相抑郁的病人平均会再经历5次左右的发作。

（5）如同双相病人，其发作间期越来越短。

（6）约33.3％的病人在发作间期也达不到症状的完全缓解。

（7）抑郁的长期预后，在某些方面稍好于双相障碍，但仍不容乐观。例如，仅有25％的单相抑郁病人，达到了5年的临床稳定，能维持较好的社会和职业功能。

三、恶劣心境

恶劣心境的定义就是一种慢性障碍，在缺乏有效治疗时，病人通常会描述抑郁症状已持续多年。社区的研究表明，其自发缓解率很低。有的病人在一生中都会出现重型抑郁的发作，即所谓的双重抑郁，还有一些开始表现为重型抑郁的病人，其症状会逐渐衍变为恶劣心境，但很少有出现躁狂的情况。

四、轻型情感障碍

轻型抑郁的研究资料表明，其复发率接近于重型抑郁。达到轻型抑郁诊断标准的病人，在随访的某个时候，可能被诊断为重型抑郁，相反的情况也同样存在。因此，与恶劣心境相似，轻型抑郁可能是重型抑郁的一个易感因素，也可能是重型抑郁缓解后的残留状态。总体而言，长期随访数据表明，重型抑郁、轻型抑郁和恶劣心境不是截然不同的疾病，而是抑郁障碍谱系的一部分。

五、预后因素

对未来病程的最好预测指标是既往发作史。显然，既往有过多次发作的病人，复发的风险也要高得多。起病早和症状缓解不完全都是风险因素。其他预示复发风险高的因素有：

（1）双相障碍；

（2）社会支持不良；

（3）躯体健康状况差；

（4）伴有物质误用；

（5）伴有人格障碍；

（6）高的神经质特质。

各种风险因素，尤其是既往复发的模式，以及目前缓解的程度，都强烈提示，病人需长期持续用药。对很多病人而言，抑郁最好被理解为慢性复发性障碍，需要综合性的长期治疗。