第三节 临床表现

人类的情感活动多种多样，十分复杂，又受环境、文化、人格特质等因素的制约。在病态情况下，其临床表现也必然各具其自身特点，严重程度也不尽相同。

一、抑郁综合征

1.抑郁综合征主要的特点

（1）情绪低落；

（2）负性思维；

（3）高兴不起来；

（4）精力下降；

（5）迟缓。

2. 焦虑

在抑郁心境的背景上可出现焦虑、激越症状（约60％）。病人表情紧张、局促不安、惶惶不可终日，或不停的来回踱步、挟手指、揪头发、拧衣被。多见于年长女病人，有的病人表现为明显的易激惹性。

3.兴趣丧失

不能体验乐趣是抑郁症的常见症状，并具有特征性。病人丧失既往生活的热忱和乐趣，兴趣索然，越来越不愿意参加正常活动。开始可能仅对少数几件事，如食物、异性、社交活动，以后对一切活动，包括既往嗜好、娱乐活动和家人、孩子、亲友团聚都丧失乐趣。闭门独居、疏远亲友、回避社交。病人常用“没有感情”“体验不出感情”，变得“麻木了”来描述自己的状况。

4.精力丧失

开始可能轻，主观感到精力不足、疲乏、无力，日常活动虽继续进行，但机械、被动。以后越来越无精打采，精疲力竭，连盥洗、穿衣都感到费劲，比平时要付出更大精力。丧失积极性和主动性，工作拖拉、积压、主妇懒于操持家务，只做些简单饭菜应付了事，或放弃不做，严重时甚至连吃、喝、个人卫生都不顾。病人虽然知道应该做，但感到无能为力和力不从心。病人常用“瘫痪”、“神经衰弱”、“精神崩溃”、“泄了气的皮球”来形容自己。

5. 自我评价低

约3/4的抑郁症患者存在对过去和未来歪曲的认知，过分贬低自己，具有特征性，可与一般悲痛反应相区别。病人总以批判的眼光、消极否定的态度，看待自己的现在、过去和未来。把自己说得一无是处，常有无用感、无价值感，强烈的内疚和自责。对前途感到暗淡无光。有人描述抑郁病人是在无助、绝望中挣扎生活着。随着症状加重，自责、内疚观念逐渐具有妄想性质。有些病人甚至出现罪恶妄想，认为自己罪孽深重，将被遗弃或受到惩罚。也可出现贫穷，疑病和虚无幻想。

6.精神运动迟滞

约半数病人精神运动迟滞，是抑郁的典型症状之一。病人整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制。注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、联想困难。表现为言语少、声低简单，走路、行动缓慢。严重时不语、不动、不食，可达木僵程度。

有些病人迟滞并不十分明显，脑子里不是空洞无物，而是反复冥思苦想，既往经历、功过得失萦回脑际，因此产生焦虑不安、紧张激越，而不是运动少和迟滞。

7. 自杀观念和行为

抑郁的自杀率比一般人群约高20倍，据估计，抑郁自杀构成所有自杀的1/2～2/3，是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。自杀观念通常逐渐产生，轻者仅感到生活是负担，不值得留恋，逐渐萌发长眠不醒，或突然死去的念头。随着症状加重，自杀念头日趋强烈，千方百计试图了结此生，以死求解脱，对抑郁症患者长期追踪了解，因自杀身亡者约为15％～25％。

自杀，连同其亲属（多为伴侣或小孩）一起死于非命者，称为扩大自杀，在日本可见成双自杀或双亲与小孩扩大自杀。我国扩大自杀者较罕见。

8.抑郁心境昼重夜轻

抑郁心境昼重夜轻这种变化是抑郁症，特别是内源性抑郁的典型症状，如其出现，便有助于内源性抑郁的诊断。发生率约50％，双相抑郁发生较多见。

9.躯体或生物学症状

情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些变化，如口干、便秘、消化不良、胃肠功能减弱等。

食欲减退常见，约为70％。食物失去往日色、香、味的诱惑力，病人终日不思茶饭，无饥饿感，勉强进餐也是食之乏味，常伴有体重减轻。青年人或病情较轻者，食欲可能增强。

睡眠障碍也很常见，约80％。主要为中、后期失眠，也可见入睡困难和恶梦，少数睡眠增多。典型的为早醒，比平时早2～3小时。醒后即陷入今天如何度过，往后怎么办的痛苦绝望之中。这是严重抑郁的表现，多见于内源性抑郁，年长者较青年人多见。

疾病早期即可出现性欲减退，男性可出现阳萎，恢复亦较晚。女病人有性感缺失和闭经。躯体不适可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、心跳、憋气、胸闷、出汗，严重者可达疑病程度。

10. 中度抑郁和重度抑郁的其他临床变异型

（1）激越性抑郁

有些抑郁障碍病人表现为激越而不是迟缓。激越是一种坐立不安的状态，病人感觉到不能放松，旁观者看来则为坐立不安。激越程度较轻时，病人只是绞手指，腿不停地动来动去；程度较重时，病人不能长时间静坐而是跑上跑下。

激越可见于很多重度抑郁障碍。较之年轻人，激越性抑郁更常见于中老年病人。但没有理由认为，激越性抑郁在其他重要方面，与其他抑郁障碍有所不同。

（2）迟滞性抑郁

有时，迟滞性抑郁指，那种精神运动性迟滞特别突出的抑郁障碍。但没有证据表明，它们代表一种单独的综合征，尽管迟滞确实对电抽搐治疗（ECT）反应良好。使用该术语纯粹只有描述性意义。迟滞性抑郁在最严重的时候，可发展为抑郁性木僵。

（3）抑郁性木僵

严重抑郁障碍病人的运动缓慢，言语减少状况会发展到极致，以至病人不语不动。由于有了积极的治疗手段，这类木僵症状现已很少看到。克雷佩林的描述尤为有趣：“病人卧床不语，问之不答，最多有胆怯的回避行为，但经常对针刺也无防御反应⋯⋯他们无助地坐在食物前面，但可能别人喂食却无任何困难⋯⋯”

（4）非典型性抑郁

“非典型性抑郁”常用于指严重度中等的抑郁。该术语的含义经历了数年的演变，目前用于有下述特点的障碍：①不同程度的心境低落，但具有对正性事件的情感反应；②多食和多睡；③极度疲劳和肢体沉重（铅样瘫痪）；④显著的焦虑。

具有这些临床症状的很多病人，终身都倾向于对真实的，或其所感到的，拒绝做出夸张的反应（对拒绝敏感）。识别非典型性抑郁的重要性在于，很多此类病人，由于对人际关系比较敏感，使得他们难以治疗，且常常被认为是人格缺陷而不是抑郁。同时，非典型性抑郁似乎对三环类抗抑郁剂反应不佳，但对单胺氧化酶抑制剂（MAOI），也许还有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂反应更好的。

（5）短暂复发性抑郁

有些病人会出现反复的、持续时间很短的抑郁发作，典型的为2～7天。这种发作有一定的频率，平均大约每月1次。但在女性病人中，其与月经周期没有明显的联系。虽然抑郁发作时间很短，但它与持续时间更长的发作一样严重。因此，它们也会导致个人的痛苦和自己社会职业功能的受损。由于他们出现躁狂发作的几率很低，故不像是双相情感障碍快速循环型的表现。

二、躁狂综合征

1.躁狂症综合征的核心特征

（1）活动过多；

（2）心境高涨或易激惹；

（3）自命不凡。

2.心境

当情绪高涨时，病人看起来积极乐观，可能具有早期学者所描述的，那种具有感染力的欢快。但是也有一些病人，可能表现为易激惹而不是欣快，并且这种易激惹很容易转化为愤怒。病人在一天里心境变化无常，但没有很多重性抑郁所具有的特征性节律。心境高涨病人的亢奋情绪，被短暂的抑郁发作打断的情况并不少见。

3.外表和行为

病人的外表通常也反映他的优势心境。他们的衣服可能色彩鲜亮，但搭配不当。当病情更为严重时，病人的着装可能邋遢而零乱。躁狂病人一般过度活跃，当新事物引起他们的好奇心时，就会扔下其未完成的任务。他们食欲增加，这可能导致其贪婪地进食而不去注意常规礼仪。他们性需求增强，可能出现性行为没有节制的现象。女性病人可能会忽略怀孕的风险。病人睡眠常常减少，醒得很早，感觉充满活力、精力充沛；通常他们起床后就吵闹着忙忙碌碌，令旁人感到惊讶。

4.言语与思维

由于思想快速涌入大脑，躁狂病人的言语通常是快速繁杂的。当病人病情更为严重时，将出现观念飘忽，其思绪转换如此之快，以至于很难让人跟得上。但如果重听与他们谈话的录音，他们话题间的联系通常还是可以理解的。这同精神分裂症的思维障碍不同，精神分裂症患者思路的改变，即使经过反复思考也不可理解。

夸大观念在病人身上是很常见的。病人相信他们的想法富有创造性，意见很重要，工作也很杰出。很多病人会变得挥霍无度，购买他们远远不能支付的昂贵轿车，或珠宝首饰。其他病人可能会做出轻率的决策：辞掉优越的工作，或者开始轻率冒险的商业投资。

有时这些夸大的内容会伴有夸大妄想。有些病人相信他们是宗教的先知者，或者有责任在重大问题上为政府出谋划策。他们偶尔会有被害妄想，相信人们因为他们特别重要而密谋迫害他们。关系妄想和被动体验也会出现。据报告称，施奈德（Schneider）的一级症状可见于10％～20％的躁狂病人中。妄想和一级症状都不会持续太久。大多数在几天内消失或在内容上发生改变。

5. 感知障碍

病人会出现幻觉，它们通常与心境是一致的。可表现为向病人谈论其具有特殊能力的声音，或者偶尔出现宗教内容的视幻觉。

6.其他表现

当病人处于较为严重的躁狂状态时，其自知力经常受到损害。病人不明白，为什么他们的宏伟计划会受限制，他们奢侈的花销会被削减。他们很少会想到自己生病了，需要治疗。

大多数病人能在短时间内控制他们的症状。在涉及评估治疗效果时，很多病人都能做到这一点。因此，一旦有可能的话，要尽量从知情者那里了解病史，这一点非常重要。