第二节 病因学和病理生理学研究

心境障碍的病因目前还不十分清楚，可能与遗传，生化和心理社会多种因素有关。这些因素错综复杂，相互交织，因人而异。心境障碍的病因学研究有许多不同的方法。在大多数研究中，研究者更多关注的是抑郁而不是躁狂。尽管对心境障碍病因的知识有限，但这并不妨碍医生对该病的诊断和采取有效治疗措施。

一、人格因素

克雷佩林提出环性人格者（即那些具有反复持久心境波动者）更易于患躁狂抑郁障碍。现在这种人格类型被归入心境障碍（环性心境障碍）之中，被视为双相障碍的一种轻型表现。

关于抑郁症患者的人格测验，多是在病人抑郁时进行的，这种测验并不能准确地反映患者病前的人格特征，因而缺乏价值。

临床经验显示，与抑郁相关的人格特征，主要是完美主义特质和焦虑。这些特点可能很重要，因为它们影响了人们对应激性生活事件的反应。用艾森克人格问卷测查的神经质，也提示为重型抑郁的易感因素，但其机制尚不清楚。神经质常伴有低水平的社会支持和较低的自我评价，但也可能与重型抑郁有相同的基因（Robert和Kendler，1999）。

二、心理社会因素

长期以来，对情感性疾病的生物学，如遗传、生物化学研究颇多。近年来心理社会因素在情感性疾病，特别是抑郁症的发生、发展、预防和治疗上的重要性，越来越引起人们的重视。

一般认为，重大负性（即不愉快）生活事件，对抑郁症的发病有一定影响。令人失望的生活事件，如意外灾害、亲友亡故、经济损失、人际冲突，容易使人感到心理失衡进而绝望，对一切都失去信心和兴趣。

1.近期生活事件

（1）与抑郁相关的生活事件

临床观察发现，抑郁障碍常发生于应激事件之后。但在得出是应激事件导致了紧接其后的抑郁障碍这一结论之前，必须排除其他几种可能性。

第一，这种联系可能是偶然性的；

第二，这种联系可能是非特异性的，在其他各种疾病发病前几周，也可能会有很多应激事件；

第三，这种联系可能是伪造的，病人可能仅为寻求对疾病的解释，而在回顾时认为这些事件是应激性的，或者只因他已经抑郁了才体验到这些事件是应激性的。

为排除上述几种可能性，研究人员采取了一些方法。对于是否巧合或非特异的联系，需要从普通人群和患其他疾病的人群中，选出适当的对照组进行比较来确定。对于联系是否是伪造的，需要其他两种方法的帮助。

第一，将肯定与疾病无关的事件（如因为工厂倒闭而失业），以及那些可能使疾病继发的事件（如其他人未被解雇而仅有病人失业）分开考虑；

第二，根据健康人群对应激性质的共识，为每一应激事件评定出等级。

这项工作主要由布郎（Brown）等人开展，他们的研究发现了以下一些情况。

第一，在抑郁障碍起病前数月，生活事件增加了6倍；

第二，在自杀未遂、焦虑障碍和精神分裂症发病之前，类似的事件也有所增加；

第三，一般来说，“丧失”事件与抑郁相关，而“威胁”事件与焦虑相关；

第四，生活事件是各型抑郁的重要前奏，但对已确诊的忧郁性抑郁障碍的影响相对较小。

近期，布朗等人不断修改对触发抑郁的生活事件性质的描述。研究结果表明，导致陷入困境和羞辱感的事件，可能与心境障碍的产生尤为相关（Brown等，1995）。他们还注意到，遗传因素对个体经历生活事件的易感性也有影响。因此，某些个体可能更易于选择有风险的环境，而且，遗传因素对特定个体如何感知生活事件也有作用（Kendler等，1999）。

（2）与躁狂症相关的生活事件

躁狂是否由生活事件诱发，目前还不是那么肯定。过去，认为躁狂完全是内源性的。但是，临床经验表明，有些病例是有诱因诱发的，如居丧就可能是会诱发抑郁的事件。生活事件的影响，可能在复发性躁郁症起病的早期更为重要，因为一旦疾病形成，环境的促发作用就不那么重要了。同时，生活事件似乎对起病较晚的病人影响更大，也许是由于他们的遗传负荷相对较小的缘故。

2. 易感因素和生活困境

普遍的临床印象认为，与抑郁障碍的发生相距最近的生活事件，是个体在经受了长期的负性环境，如婚姻不幸、工作问题或住房不满意之后的致命一击。

布朗和哈理斯（Brown＆Harris，1978）将促发事件分为两类。

第一类是长期的应激环境，可称之为“长期的困境”，它们本身可引起抑郁，也可加强短期生活事件的作用；

第二类促发事件本身不会引起抑郁，它仅通过加强短期生活事件的效应而起作用，这种情况被称为“易感因素”。

实际上，这两类事件不是截然分开的，如长期持续的婚姻问题（长期困境），可能与缺乏信任关系相关，而布朗将缺乏信任关系作为易感因素。

总之，研究表明，下列易感因素会增加生活事件诱发抑郁发作的风险。

（1）照料小孩；

（2）在家庭外没有工作；

（3）无人可倾吐心事。

3.躯体疾病的作用

所有躯体疾病及其治疗，都可作为非特异性的应激源，而导致易感个体的心境障碍。有时躯体疾病，包括脑部疾患、某些感染（包括HIV，以及内分泌疾病），对引起心境障碍有着更直接的作用。这些躯体疾病导致的心境障碍称为器质性心境障碍。

三、早期环境因素

1.父母被夺

精神分析学家认为，儿童期由于分离或丧失导致母爱被剥夺，是成年后患抑郁障碍的易感因素。但流行病学研究并未显示，儿童期由于父母之一死亡而致的丧失，会增加其成年后患抑郁障碍的风险。更多的研究支持成年后患抑郁障碍与父母分离有关。在此，主要的因素似乎是父母不和（Tennant，1998）。

2.与父母的关系

很明显，父母孩子关系的全面破坏，如在躯体虐待或性虐待时造成的关系破坏，是成年后多种精神障碍，其中也包括重型抑郁障碍的风险因素。但家长教养方式的微妙差异，是否也会增加抑郁的易感性还不那么肯定。问题之一在于，要病人回忆其童年时与父母的何种关系相当困难。病人的回忆可能受很多因素的影响，包括抑郁障碍本身。然而，缺乏关爱和过度保护这两种家长模式，似乎都与成年后的非忧郁性抑郁有关。其关联机制尚需进一步研究（Parker等，1995）。

四、脑血流和脑电图研究

脑血流（CBF）研究躁狂、抑郁的结果不一。有的发现额区减少较明显，有的发现左额区增高，也有报道正常的。脑电图（PET）研究发现，双相抑郁病人两侧前额叶皮层不对称，额叶功能低下和全皮层葡萄糖代谢低下。治疗后前额叶不对称消失，似与药物作用和临床进步有关，但额叶功能低下和全皮层代谢低下持续存在。因电生理学研究例数少，还需进一步证明。

五、生物节律变化

人类的体温、睡眠、觉醒、内分泌、消化、代谢都有接近24小时的生理节律。参与调节生理节律的结构是遗传决定的，由中枢神经系统振荡器或生物钟驱动。解剖部位在交叉上核，按外界周期变动对生理节律进行校正，以与外界24小时节律保持同步。原来同步的节律不再同步，节律之间的时间关系不复存在称为去同步。

六、神经递质研究

神经递质与心境障碍之间联系的，最具代表性和指导意义的研究，是对中枢神经系统重要递质5-羟色胺的研究。研究表明，5-羟色胺的基本作用，就是对情绪反应进行调节。当情绪冲动，波动也很大时，5-羟色胺的水平很低。这可能是因为5-羟色胺在对肾上腺素和多巴胺的调节上起主要作用的缘故。当5-羟色胺的水平很低时，其他神经递质便获得较大范围浮动的机会，从而极易失控，由此导致情绪失调，即谓“许可假说”。

最新的研究认为，各种神经递质及其相关物质之间的平衡，远比任何单一神经递质的多寡更重要。然而，到目前为止，这方面的研究工作还很初步，而且其研究能否最终解开情绪障碍的谜团，还是个未知数。

七、遗传学研究

1.聚集性

双相和单相先证者的一级亲属，心境障碍的患病风险有所增加，其中双相病人一级亲属的患病风险约增大两倍。双相先证者的亲属不只是患双相障碍的风险增高，患单相抑郁和分裂情感障碍的风险也都增高。与此相反，单相抑郁障碍的亲属患双相或分裂情感障碍者并未增多。

2.双生子研究

双生子研究提示，这些家庭中心境障碍的聚集，在很大程度上归因于遗传因素，因为无论双相还是单相障碍，同卵双生子的同病一致率，都比异卵双生子高。例如，双相障碍先证者的同卵双生子患心境障碍的同病一致率为60％～70％，异卵双生子只有20％。单相抑郁的同病一致率，同卵双生子（46％）也高于异卵双生子（20％）。总的说来，遗传影响对双相障碍的作用，似乎比对单相障碍的作用要大。

八、研究结论

1.易感素质

躁狂和重度抑郁障碍的易感素质，涉及重要的遗传因素，但遗传因素在哪个层面发挥作用还不清楚。它可能通过调节单胺神经递质来起作用，也可能通过更间接的方式，如决定气质和对生活事件的易感性来起作用。早期的负性经历，如父母不和以及受虐，可能会对人格特点的形成有一定影响。而人格特点又决定了在成年后某些事件是否能成为应激源。

2.诱因

诱因可以是应激性的生活事件和某些躯体疾病。目前，在引发抑郁的事件种类及量化应激性质方面的研究，已经取得了一定进展。研究显示，丧失可能是一个重要的患病诱因，但不是唯一的。特殊事件的效应，可被大量的背景因素修饰，而使病人更加脆弱易感。例如，病人要独立照管几个小孩，但病人与社会隔离，缺乏支持。如前文提及的，对巨大生活事件的反应，也取决于人格因素，这可能也有遗传因素的作用。

关于诱发性事件如何导致抑郁障碍的症状，研究者已提出了两种解释的机制。一种是心理学方面的；另一种是神经生物学方面的。这两种机制并非相互排斥，因为它们反映了同一病理过程在不同层面的整合。心理学方面的研究才刚起步。抑郁障碍病人的思维方式存在异常，这可能对抑郁障碍的迁延不愈起着一定的作用。但是没有可靠的证据显示是它们引起了抑郁。

目前的研究使用复杂的统计学技术，试图定量地估计抑郁障碍发病过程中不同风险因素的作用。例如，在一项680对女性双生子的前瞻性研究中，肯德勒（Kendler，1993a）等计算出重型抑郁的易感性，一半要归因于以下4个主要因素（按相对重要性排列）：

（1）近期的应激性生活事件；

（2）遗传因素；

（3）既往重型抑郁病史；

（4）神经质（用Eysenck问卷进行测量）。

这些因素相互影响。例如，抑郁障碍风险的60％为遗传因素的直接效应，剩下的40％，似乎是通过更易于经历应激性生活事件，以及获得较高神经质评分表现出来的。相反，父母的关爱对重型抑郁的易患性没有直接作用，但会影响其他具有病因学意义的因素，如近期的困境水平和社会支持水平。

重型抑郁是由遗传、环境和人际因素共同决定的疾病。这些因素并不仅仅以单纯的叠加方式相互作用，而以直接或间接的方式相互影响。这一表述，避免了使用过于简单的模式来解释重型抑郁的病因，也确实更加符合临床实际。此外，它还表明了，需要使用各种不同的干预措施，来降低个体患心境障碍的易感性。