第六节 分裂样精神病

一、分裂情感性精神病

分裂情感性精神病是指，一组精神分裂症和躁郁症两种病相同时存在又同样突出的精神障碍。本病由坎瑟宁（Kasanin，1933）首先提出，病人同时存在精神分裂症和情感性精神病症状。有诱发应激因素，急性起病，家族中有若干情感障碍病例。他认为是精神分裂症的一个特殊类型，称分裂情感型，又有混合型、循环型之称。1970年以后，有学者将此病归属于情感性精神病。

对本病的本质，国内外学者有以下几种不同的看法。

（1）不典型精神分裂症；

（2）情感性精神病的亚型；

（3）独立疾病单元，不同于精神分裂症或情感性精神病；

（4）介于精神分裂症和情感性精神病之间的中间状态；

（5）是一组异源性的疾病。

临床有以下特点。

（1）有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现；

（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷；

（3）起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症，躁郁症家族史；

（4）发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。

国外将本病分为分裂躁狂和分裂抑郁两型。研究病程预后时，分别与分裂症和躁狂症或抑郁症相比较。

二、偏执性精神障碍

偏执性障碍临床并不少见，但它必须与出现于器质性精神障碍、抑郁症、人格障碍和精神分裂症的闷闷不乐、猜疑、嫉妒、怨恨等区别开。偏执性障碍包括偏执狂、急性偏执障碍、偏执状态，感应性障碍和不典型偏执性障碍等。但究竟包括哪些内容，尚无统一意见。本书重点介绍偏执狂，急性妄想发作和偏执性精神病。

被害妄想或嫉妒妄想在偏执性障碍中占支配地位，但这些病人的意识清楚，智能良好，这些妄想具有逻辑性，有高度系统化特点，他们对这些妄想的情绪反应也是恰当的。病人的人格仍保持完整，即使经历很长时间，最多也只有轻微的损害。

1.偏执狂的本质

偏执狂（paraneia）来源于两个希腊字，意指“在精神本身之外的精神”。在以妄想系统化，不能动摇，思维清晰和有条理为特点的偏执性障碍中属于罕见的一种。

卡尔鲍姆（Kahlbaum，1863）首先将偏执狂用于逐渐起病的慢性系统性妄想状态。他认为，本病的发生并不取决于情感障碍，生活遭遇对起病也无决定性影响。并认为，此病不存在幻觉和其他精神病症状，病程持久，其转归既不会完全缓解，也不发生严重的精神衰退。

克拉夫特一埃宾将偏执狂分为原发的和后天的两类。原发的起病于青春期以前，与遗传素质有关；后天的多在晚年，特别是更年期起病。

法国玛格男（Magnan）也对此病进行了较系统的观察，命名为系统发展的慢性妄想症。他指出本症发展有4个阶段。

（1）臆想阶段或主观的分析阶段；

（2）被害妄想阶段；

（3）人格转变阶段，特征是夸大妄想的出现；

（4）偶有的精神衰退阶段。

克雷佩林（1893）从疾病分类学角度，将偏执狂明确划为一个疾病单元。它的特征是系统性的偏执妄想，这种妄想常常是在对事实做出错误解释和坚信不移的基础之上形成的。1912年他对偏执狂的特征做了进一步描述，并同其他偏执状态加以区别。其他偏执状态的妄想不像真性偏执狂那样固定不变。他还认为，本病是由内因或者在素质基础上发生的。布鲁勒认为本病与情感性疾病无关。

2.病因

（1）偏执狂有遗传倾向；

（2）病前大多具有特殊的个性缺陷。表现为主观、固执、敏感、多疑、容易激动、自尊心强、自我中心、自命不凡、自我评价过高、爱好幻想等。这些个性缺陷使他们不能虚心接受批评，不能实事求是地对待生活中的各种遭遇；

（3）精神因素可能只起诱发作用；

（4）神经系统具有抑制过程不足，兴奋过程占优势的特点；

（5）偏执狂是在病人与周围环境发生多次冲突的基础上发展起来的。由于他们过于自负，具有高度的情感性和敏感性，当遇到挫折时将事实加以曲解，认为别人对他不信任，在有意的作弄他。把别人的言语、行动和态度与自己的主观想象结合起来，把一些无关的细小事情赋予特殊意义，感到周围的人有意迫害他，从而形成偏执观念。在妄想的影响下，病人与周围的冲突必然增加，反过来又加强了他们的妄想；

（6）本病患者的妄想，集中反映了某些体验，并不涉及与这些体验无关的事，因而具有现实性，内容并不荒诞。他们认为受到了迫害，便到处伸冤诉苦或奔走上诉，甚至废寝忘食，不辞劳苦日夜奔波，或连篇累牍地写控告信，寄给上级有关部门，不达目的誓不罢休。当他们稍有成效时，就认为斗争取得了胜利，因而进一步加强了妄想观念。

3.偏执狂的临床表现

偏执狂的临床表现开始以被害妄想为主，后来可出现夸大妄想。这两种妄想是彼此影响互为因果的。起初病人感到自命不凡，才华超人，精力充沛，逐步发展到自己是个“发明家”、“革新能手”或“预言家”等，将要或正在做出伟大的事情，别人正因为嫉妒他的能力才对他进行迫害。有些病人认为自己才貌出众，因而赢得了许多异性的爱慕。曾有一例男病人，声称世界上某一个伟大人物的女儿要嫁给他，他还不愿意。

偏执狂病人的人格，即使病情已久仍然无衰退。如果病人隐瞒其妄想系统，则与正常人无异。本病患者始终不出现幻觉。本病病程冗长，可长久不愈。到了晚年，妄想观念减弱，兼之年老体衰，可渐趋平静。在长期的病程经过中，病人的精神体态可随环境的变化而时好时坏，但无论如何，偏执狂病人既不会完全恢复，也不致发生精神衰退。

4.偏执狂的几种变异

（1）夫妇间偏执狂，又称奥赛罗（Othello）综合征。夫妇之间一方对另一方产生嫉妒妄想。开始只向对方提出批评，后发展为猜疑，至充分的妄想。嫉妒妄想可导致暴力行为。

（2）色情狂，又称克氏（Clerambault）综合征，几乎全都发生在妇女。病人在妄想中认为，一个年龄较大、社会经济地位较高的男人迷恋着她。

（3）老年偏执狂，又称“老年妄想痴呆”。为偏执狂的一类，女性占多数，与男性之比为7∶1。她们大多未婚，周围很少几个亲戚，随着年龄的增长，逐渐坚信为社会抛弃，因而产生进行性猜疑，偶尔达到充分发展的偏执狂。

5.偏执狂的诊断

偏执狂具有独特的临床特征，诊断并不很困难，但须与偏执型精神分裂症、偏执状态和偏执型病态人格作鉴别。偏执型精神分裂症病人也以偏执妄想为主，但其内容荒诞且牵连较广，常见幻觉，被动观念，以及其他精神分裂症特点，晚期往往导致精神衰退，这些特征可与偏执狂区别。病期较短的病人，常为偏执状态，他们的妄想没有偏执狂那样系统化，程度也较轻，预后也较好。

6.偏执狂的治疗

对偏执狂至今尚无有效的治疗方法，当病人兴奋激动时，可采用小剂量抗精神病药物。由于部分病人后来追踪证明为精神分裂症，对住院病人应参照精神分裂症的治疗方案进行，以免贻误早期治疗机会。抗精神病药物或胰岛素治疗等均可应用，但对偏执狂效果不佳。精神治疗可发挥一定的作用，可与上述治疗结合进行。

三、急性妄想发作

急性妄想发作是一种发作性精神障碍，又称妄想阵发，见于精神不平衡，或某些脆弱素质者，有别于慢性系统妄想症。

急性妄想发作一般无发病诱因，即便有可寻的心理因素，也是微不足道的。本病常突然急性起病（多在一周之内），表现以一过性妄想为主的症状，同时也有情感和行为方面的障碍。本病多见于青壮年，不发生于儿童，50岁以上的人也罕见。

1.急性妄想发作的临床表现

（1）妄想体验

妄想多急骤出现，并快速充分发展，成为特有的临床相。妄想内容多样，如被害、夸大、被控制，嫉妒、宗教或神秘妄想等皆可发生。妄想结构较为松散，不持续且变换不定。有时妄想也可混合存在，即同时出现两三种妄想，可能只有一种是中心的内容。在妄想的背景上可发生各种幻觉，内容较生动，有时使病人沉溺于一种身临其境的感受。

（2）情感障碍

情感障碍较丰富，可见情绪高涨或低落、焦虑、烦恼或激越。情感障碍可交替出现，有时类似躁狂抑郁症。情感障碍在临床相中不占突出位置，持续时间不长，一般为几小时到几天，最长不超过一周。

（3）意识及注意力

意识及注意力未见明显障碍，患者外貌看来意识清晰，定向力存在，谈吐流畅。有时患者突然觉得走入了一个新的环境而感到迷惑恍惚，此时可出现错觉或幻觉及人格解体症状，并因此表现行为异常，如活动增多或减少。过后病人有一种似梦非梦的感受。但这些表现不是本病的主要症状。

2.急性妄想发作的病程及预后

妄想阵发时间短暂，最长不超过3个月。经对症治疗可加快症状的缓解，预后良好。具有脆弱性格的病人可能会复发，但缓解期精神状态正常，不遗留任何人格受损迹象。

四、偏执状态

1.偏执状态概述

偏执状态亦称偏执性精神病，指类似偏执狂的状态。也以妄想为主要特征，但系统性和牢固性不如偏执狂严重，而且病前人格特征不甚突出，起病多在一些事件后发生，预后较好。

偏执状态多发于女性，多在30～40岁期间起病，病前性格多为主观、固执、好强等，约1/3在起病前有心理因素。此类患者未婚者多，婚姻适应不良者多。遗传在本症发生上所起的作用尚不清楚，有些患者家族中有精神病史，但出现率低于精神分裂症。可能偏执状态的发生，是个人素质背景和生活处境相互作用的结果。

2.偏执状态的临床表现

偏执状态起病多徐缓，主要是妄想的发展。常见的妄想为被害、嫉妒、钟情、夸大、疑病等形式。妄想系统但结构不严密，牢固性不及偏执狂。妄想接近现实，往往涉及家人、邻里和单位成员，一般不泛化。本症患者多无幻觉，很少衰退。

（1）被害妄想大多与诉讼妄想相关。患者病前多为精力旺盛和野心勃勃的人，关键体验多是自尊受到沉重伤害。患者指控自己受到不公正待遇和打击，总认为自己是绝对正确的，而其对手是完全错误的。为申诉自己遭到的不白之冤，他们无休止写信或上访，开始多到市一级，继而到省，最后到中央。他们的意志很坚强，不达目的绝不罢休，即使倾家荡产也在所不惜。

（2）嫉妒妄想往往伴有强烈的情绪和不适行为，如逼迫配偶招供，有时对方出于无奈承认，反使情况恶化。这类患者除有不忠贞妄想外，其他方面表现“正常”。一般人口中，病理性嫉妒可能并不少见，且多为男性，但求诊者为数不多。对嫉妒型偏执状态患者应予以特殊注意，这种疾病不仅会给婚姻和家庭带来巨大苦恼，而且患者是具有危险性的。

（3）钟情妄想多为中年单身妇女，她相信一位地位高的人爱上了她。她想象中的爱人是高不可攀的，已有妻室，有较高的社会地位。她本人是以高名望被特意选中的，因此引以为骄傲。她坚信如果此人没有她将是不快活的和不完整的人。为此，她准备婚嫁，教堂牧师似乎点头示意愿为她证婚。

通常患者与父母同住，一旦双亲之一或双方去世，她们的生活处境将发生改变，易于发生钟情妄想。

（4）夸大妄想不如被害妄想多见。具有夸大妄想的患者，往往自封为发明家或改革家，他们坚信自己会做出一项重大的发明或改革，从而可以改变人类的命运。患者常批评社会或付诸行动。如果是政治性的妄想，他们的行为可能是暴烈的，有些政治暗杀可能属于这一类。对这类患者，做出明确的精神病诊断，显然要比政治上的分析更为重要。

（5）疑病妄想，患者自认患有某种疾病，但在确诊为偏执状态前，必须排除精神分裂症、情感性精神病和器质性精神病等。这种病人往往被转来转去，直到他们住入到省内或国内最高级的医院。如果仍不能发现什么，便指责国内医生无能，要求出国治疗，就在这一时刻才引起精神科医生的重视。