第四节 诊断标准与临床分型

一、精神分裂症的诊断标准

精神分裂症是一组原因未明的精神病。分类和诊断标准与对本病的概念有关，其有效性有待于病程和预后，对治疗的反应，遗传学资料，以及生物学调查的结果来检验。严格地说，概念尚处于假设阶段。要证实这些，需要有一个明确的诊断程序，且有可重复性。操作性诊断标准是基于这个考虑，而在近20年来发展起来的。

1. 国际上影响较大的诊断标准

ICD-10有关精神分裂症的诊断标准，与布鲁勒的传统概念相等同。有症状标准，严重性标准而无病程标准。症状标准中包括了布鲁勒的病态体验和行为两方面：有基本人格改变，特征性思想歪曲，外力控制感，妄想内容荒谬，知觉障碍，情感异常致与现实处境不协调和孤僻。有两条阴性标准，即意识清楚且智力保存。严重性标准：精神功能受损的程度，已达到自知力严重缺乏，不能应付日常生活要求，或不能保持对现实的恰当接触。其特点是，要求在上列各类症状中有两项，但无病程上的要求。

美国DSM-Ⅳ的要点有以下几点。

（1）急性期有某些精神症状；

（2）病后功能有所减退；

（3）起病在45岁以前；

（4）不是由于器质性障碍或精神发育迟滞；

（5）病期在6个月以上。

症状标准包括思维形式障碍，即言语不连贯，思维联想散漫、思维明显不合逻辑，或言语内容显著贫乏。但确定对各种思维形式障碍时，要求至少合并有下列各项中的一项：如情感迟钝、平淡或不恰当；妄想或幻觉，以及紧张症或其他显著的行为紊乱。症状标准要求在疾病的某一时期中，至少具有一项症状。其病期的规定较严：至少持续6个月。此外，病后功能有减退。如病期超过2周不到6个月称精神分裂症样障碍。

2.我国的诊断标准

我国精神分裂症的诊断标准CCMD-3，在症状标准中接受了布鲁勒的基本症状的概念，以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症，原发性妄想，包括了Schneider的首级症状内容。克雷佩林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中，也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。操作性诊断标准的内容如下：

（1）症状学标准

确定无疑，至少具有下述症状中两项者才算符合此条。如症状可疑存在，或虽然存在，但不典型，要至少具有下述三项，才算符合本条标准。

①思维联想和逻辑障碍：思维松弛，或破裂性思维，或逻辑倒错性思维，或病理性象征性思维，或思维内容贫乏；

②妄想：原发性妄想，或妄想知觉，或妄想具有荒谬、离奇、脱离现实，不系统不固定的性质；

③情感障碍：情感淡漠，或情感倒错，或痴笑；

④幻听：评论性幻听，或争论性幻听，或命令性幻听，或思维鸣响；

⑤行为障碍：紧张症症侯群或作态，幼稚愚蠢行为；

⑥被控制体验；

⑦内心被揭露（被洞悉感）或思维播散。

⑧思想插入或思想被夺，思维中断。

（2）严重程度标准

①与现实不能保持恰当的接触，或者不能客观地评价环境事物；

②社会适应能力下降（包括社交，日常生活，工作和学习）；

③自知力不全或丧失。

（3）病程标准

全部病程至少3个月以上，其中包括精神病期至少I个月，才算符合此条标准。精神病期指，符合症状学标准及严重程度标准两条者。在此以前不符前两条标准的精神障碍称为“前驱期”。只有前驱期，不论多长，不能确定为精神分裂症。

（4）排除标准

①情感性精神障碍；

②脑器质性精神障碍；

③躯体疾病伴发精神障碍；

④反应性精神障碍；

⑤偏执性精神病；

⑥分裂情感性精神病。

必须具备上述四条标准，方可确诊。如符合症状学标准，严重程度标准，排除标准，而不符合病程标准，可暂时诊断为“精神分裂样精神病”。

二、精神分裂症的临床分型

CCMD-3对精神分裂症的分型为：单纯型分裂症，紧张型分裂症，青春型（瓦解型）分裂症、偏执型分裂症，以及未定型分裂症，其他型或待分类的精神分裂症。

1.单纯型

青少年起病，起病缓慢，持续进行性加重。表现日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散；情感逐渐淡漠、对生活学习的兴趣愈来愈减少、对亲友表现冷淡；行为退缩，日益脱离现实生活。临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。一般无幻觉和妄想，如果有则为片断或一过性。此型病人在发病早期常不被人注意，往往经过数年，病情发展较严重时才被发现。此型自动缓解者少，治疗效果和预后差。

2.青春型

多在青春期急性或亚急性起病。临床主要表现言语增多、内容荒诞离奇、想入非非、思维零乱甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫测；表情做作，扮弄鬼脸；行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。病人的本能活动（性欲，食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、吃痰、吃大小便等。幻觉生动、妄想片断，常零乱不固定、内容荒诞与病人的愚蠢行为相一致。有时出现离奇的象征性思维，如病人以手拍肚子，以示宽宏大量；吃痰，因为“痰有劲”（认为吃了以后身体有劲）。此型病程发展较快，虽可有自发缓解，但维持不久易再发。抗精神病药物系统治疗和维持治疗可延长缓解期。

3.紧张型

大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。临床上以紧张性木僵为多。

（1）紧张性木僵

紧张性木僵突出的表现是运动性抑制。轻者动作缓慢，少语少动，或长时期保持某一姿势不动；重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激（言语，冷热，疼痛等）不做反应，以致唾液留在口内也不咽不吐，让其顺口角流下。肌张力增高，可出现蜡样屈曲，被动性服从；有时则相反，出现主动性违拗，此时可出现模仿动作，模仿言语。偶可伴有幻觉和妄想。病人虽呈运动性抑制，但对周围事物的感知仍存在，病后对所经历事件均能回忆。一般持续数周至数月。

（2）紧张性兴奋

紧张性兴奋以突然发生的运动性兴奋为特点。病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如病人突然起床，砸东西，伤人毁物，无目的的在室内徘徊，不停地在原地踏步。动作古怪、作态。言语联想散漫、内容离奇，可出现语词新作、模仿言语。可持续数日或数周。紧张性兴奋可自动缓解，或转入木僵状态。

4.偏执型

偏执型为精神分裂症各型中最常见的类型。发病年龄较晚，多在中年。起病较缓慢，起初变得敏感多疑，逐渐发展成妄想。妄想的范围可逐渐扩大，有泛化趋势。被害妄想最多见，其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想。绝大多数病人有数种妄想同时存在。

偏执型一般不伴有感知障碍，或虽伴有幻觉，但在整个病程中仍以妄想为主者占多数。幻觉中以言语性幻听最常见，内容多使人不愉快。如讽刺、批评、评议、威胁、命令等。也可有幻视、幻嗅、幻触和内脏本体感受器幻觉，但比之幻听要少得多。

病人的幻觉和妄想内容多较离奇、抽象、脱离现实，而情感行为则常受妄想幻觉的支配。例如，由于迫害妄想的影响，病人闭门不出。表现愤怒和恐惧不安，犹如大祸临头；或进行漫骂、报复、伤人、自伤等，有嫉妒妄想的病人对配偶进行监视、追踪。

内向性症状除表现为不暴露自己的病态体验外，绝大多数病人都沉湎于幻觉或妄想体验之中，行为孤僻离群，不与周围接触，对外界不关心。此种内向性症状，随着病情好转而逐渐消失。病人在相当长的一阶段时间内，部分工作能力尚能保存，人格变化较轻微，往往不易早期发现。偏执型自发缓解者少见，如治疗彻底可获得较满意的缓解。

5.其他型

（1）妄想痴呆

克雷佩林把有些不发展到人格衰退的妄想划分出来，命名为妄想痴呆。这组病人的临床特点是：情感始终生动活跃，起病年龄较晚，在30～35岁，病前很少属分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、结构严密、系统。病程发展缓慢，人格的破坏也较少。

（2）精神分裂症未分化型

精神分裂症未分化型指，病人的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病症状，如妄想、幻觉、破裂性思维或严重的行为紊乱，但又不宜归入妄想型、青春型或紧张症型者。此时往往存在不止一个类型的精神症状。

（3）精神分裂症后抑郁

精神分裂症后抑郁是指，在精神分裂症残留期发生的抑郁发作，此时仍残留某些精神症状，可能是阳性症状或阴性症状，一般以阴性症状较为常见。在临床上往往难以分析这些症状的来由。是过去即存在，当时为其他主要症状掩盖，现在是新的发展；是属于精神分裂症本身内在症状的组成部份，或包含着对病情的心理反应成分，都很难于确定。同时也难于确定是否由于服用神经阻滞剂引起。临床上一般不到重症抑郁的严重程度。自杀的危险性增高，临床上要引起足够的重视。