第三节 临床表现

精神分裂症的症状极其复杂多样，症状学一章中所述的大部分症状均可见于本病。E.布鲁勒认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。从症状发生的机理出发，分为原发性症状和继发性症状。布鲁勒所指的原发性症状包括联想障碍、情感障碍和意志活动障碍。他强调病人脱离实际的态度和继之而来的内向性，故把内向性作为继发症状来描述。

临床实践表明，精神分裂症的症状就其临床特点来说，可以分为特征性的症状和其他常见症状两大类。

特征性症状的主要特征是“精神分裂”，即精神活动脱离现实，与周围环境不协调，以及思维、情感、意志活动之间的互不配合。

其他常见症状并不是各个类型都具有的。这类症状虽可见于其他功能性或器质性疾病，但在本病，从症状的发生、结构、内容等方面都反映“精神分裂”的一定特征，某些时候十分突出，因此具有一定的诊断意义。属于这种症状的有幻觉、感知综合障碍 妄想和紧张综合征。现分别介绍如下。

一、特征性症状

1.思维联想障碍

思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是，病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。最典型的表现为破裂性思维，即病人的言语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义。有时逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩论）。严重时言语支离破碎，甚至个别词句之间也缺乏联系，称为“词的杂拌”。

思维障碍在疾病的早期阶段，仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密，松散。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使医生感到与病人接触困难，称联想松散。

思维障碍的另一类形式是，病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的，除病人自己外，旁人无法理解的意义，称象征性思维。例如，某病人突然扑到正在急驰的汽车轮胎下面，表示要“投胎”。类似的症状还有，病人把无关的概念、词，甚至是不完整的字拼凑起来，赋予特殊的意义，即所谓语词新作。

精神分裂症患者的联想过程，可在无外界因素影响下突然中断（思维中断），或涌现大量的强制思维（思想云集），有时思维可突然转折，或出现一些无关的意外联想。这类联想障碍往往伴有较明显的不自主感，病人感到难以控制自己的思想，并常常作出妄想性的判断，如认为自己的思维受外力的控制或操纵。

2.情感障碍

情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。

病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活，学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，对一切无动于衷，甚至对那些使一般人产生莫大悲哀和痛苦的事件，也表现得冷淡无情，无动于衷，丧失了对周围环境的情感联系（情感淡漠）。如亲人不远千里来探视，病人视若路人。不管医生尽多大努力关心询问，也不能唤起病人任何情感上的共鸣，不能建立情感上的联系，这在诊断上具有非常重要的意义。

在情感淡漠的同时，病人可对细小事件产生爆发性情感反应。此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸（情感倒错）。或对同一事物产生对立的矛盾情感。在疾病初期，有时病人能觉察到自己的情感变化，如病人说：“我虽然在笑，可是心里并不感到高兴”。

3.意志行为障碍

在情感淡漠的同时，病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动低下。病人对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班。严重时病人行为极为被动，终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发，不梳头，口水含在口内也不吐出。随着意志活动愈来愈减低，病人日益孤僻离群，脱离现实。

有些病人吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂水，或伤害自己的身体（意向倒错）；病人可对某一事物产生对立的意向（矛盾意向）；顽固拒绝一切，如让病人睁眼，病人却用劲闭眼（违拗）：或相反，即病人机械地执行外界任何要求（被动服从）；任人摆布自己的姿势，如让病人将一只腿高高抬起，病人可在一段时间内保持保持这种姿势不动（蜡样屈曲）；或机械地重复周围人的言语或行为（模仿言语，模仿动作）；有时可出现一些突然的、无目的性的冲动作为。如一连几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃，然后又卧床不动。行为动作不受自己意愿的支配，是具有特征性的症状。

上述思维、情感、意志活动三方面的障碍，使病人精神活动与环境脱离，行为离奇，孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性（autism）。

精神分裂症的特征在精神自动症中表现得十分突出。病人坚信有外力在控制、干扰和支配自己的行动和思想，而自己则完全不能自主，甚至有某种特殊的仪器、电波、电子计算机，或一种莫名其妙的力量在控制自己。有些病人甚至坚信自己的内心体验，或所想的事已尽人皆知，搞得满城风雨了，病人也说不出是怎样被人探知的，即内心被揭露感。

如果被控制感，强制性思维与假性幻觉、内心被洞悉感相结合出现，即所谓康金斯基-克拉伦波精神自动症综合征。

二、其他常见症状

1.幻觉和感知综合障碍

（1）幻觉

幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固。

最常见的是幻听，主要是言语性幻听。病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，内容往往是使病人不愉快的。具有特征性的是，听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人（评议性幻听）；语声常威胁病人，命令病人（如不许病人吃饭，让病人跳车）；或谈论病人的思想，评论病人的行为，如病人正在读报，语声告诉病人应该读这一行，不应该读那一行，说他读错了行，漏了字；甚至病人在洗脸，做饭时，语声不断指点病人，应该这样做，不应该那样做，指责他、批评他。病人可以清楚地听出议论他的每一句话，因此他十分痛苦。

有时声音重复病人的思想，病人想什么，幻听就重复什么（思维鸣响）。如病人对医生讲：“我在想对医生说什么，还没有来得及说出来，但我的思想已在外面说出来了，广播了。”有的病人是以默念的方式听到自己的思想。幻听的内容多离奇，不现实。

病人行为常受幻听支配。如与声音做长时间对话，发怒、大笑、恐惧或喃喃自语，作侧耳倾听状；或沉醉于幻听之中，自笑、自言自语、作窃窃私语状。

幻听可以是真性的，声音来自客观空间、外界。较常见的是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话，在谈论他。

幻视也不少见。精神分裂症幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见。内容多单调离奇，如看见一只手、半边脸、没有头的影子、灯泡里有一个小人等。幻视的形象也可在脑内出现，病人说是用“内眼”看见的，即假性幻视。幻视很少单独出现，常常与其他幻觉一起存在。

幻触，幻嗅、幻味较少见。如病人诉说身上有触电感、电击感、脸上像撤撒了药面：或内脏器官有异常感，腹内有蠕动感，好像有蛇、有小动物在爬，即内感受器幻觉。少数病人可闻到屎味、尸体味、腐烂食物味等难闻的气味，或尝到食物中有怪味、药味等。

（2）感知综合障碍

感知综合障碍在精神分裂症并不少见。人格解体在精神分裂症有一定特点，如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹得起来，走路时感觉不到自己下肢的存在等。有时此类体验较复杂抽象，如病人诉说丧失了完整“我”的感觉，“我”分裂成两个或三个，自己是其中的一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己的支配等。

2.妄想

妄想是指，没有根据地坚信某种在大多数人看来是荒唐的信念。虽然妄想是精神分裂症最常见的症状之一，但由于也可见于许多躯体和心理疾病，如感染、中毒、重大生活事件，因此，妄想不是精神分裂症的特征性症状。

在部分精神分裂症的病例中，妄想可非常突出，内容上以被害妄想，关系妄想，影响妄想最为常见。此外，还可见疑病，钟情、自责自罪、嫉妒等妄想。夸大妄想不常见，往往继发于被害妄想基础之上，如病人深信自己被某个有特殊权力的机构所跟踪，他进而认为，如果花那么大的力量对自己追踪，那么自己一定是一个非常显要或有特殊天才的人物了。

精神分裂症妄想的主要特点有以下点。

（1）内容离奇，逻辑荒谬，发生突然；

（2）范围不断扩大和泛化或意义特殊

妄想涉及的范围有不断扩大和泛化的趋势，或具有特殊意义。如认为周围人的一举一动都是针对他的。所到之处，无论街上、学校、公共汽车、医院⋯⋯人们都在议论他。报纸上的广告、电台的广播节目都含沙射影地在说他。有些妄想认为周围人的一言一行，自然界的变化，以及举凡咳嗽、吐痰、关门、刮风、下雪、窗前飞来一只小鸟⋯⋯都是信号，有特殊意义，也就是暗示自己将要发生什么；

（3）隐瞒妄想的内容

病人对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它。病人不愿回答与妄想有关的问题，包括对自己的亲人。有的病人，甚至将写在纸上的被害控诉，也小心翼翼地收藏起来。

妄想可分为原发性和继发性妄想。继发性妄想常发生于幻觉等基础之上。结构可系统而严密，也可片断，零乱。原发性妄想几乎只见于精神分裂症，此类妄想的产生并不以感知、意识、情感或其他精神障碍，或病人的特殊心理状态为基础，而且一旦出现，病人立即深信不移。如病人从外地旅行回来，一下火车突然感到环境的气氛发生了变化，周围人的神色反常，并用特殊的眼光看着自己，行人从身旁走过时，回头看他一眼，还用手摸摸脑袋，他认为这些都是信号，回家后家人互相谈话也认为是在谈论自己的事。

3. 紧张症综合征

紧张症综合征最明显的表现是紧张性木僵：病人缄默、不动、违拗或呈被动性服从，并伴有肌张力增高。病人的姿势极不自然，如病人卧在床上，头与枕头间隔一定距离（空气枕头），也有日夜不动地闭目站立。可见蜡样屈曲，病人的任何部位可随意摆布并保持在固定位置。有时可突然出现冲动行为，即紧张性兴奋，病人行为冲动，动作杂乱，做作或带有刻板性，此时病人缄默不语，或有片断的破裂性言语。

4.躯体和神经系统变化

精神分裂症患者的神经系统检查，如发现有个别神经系体征，通常都不稳定，且不具特征性。血液和脑脊液一般正常。

紧张性木僵状态病人的躯体变化较为明显。神经系体征可见肌张力增高，腱反射亢进，极少数病人还可出现病理反射或阵挛现象。感觉方面常见痛感减低，瞳孔对光反射迟钝，对疼痛刺激引起的瞳孔散大反应减弱或消失。植物神经方面可见副交感神经张力增高，如脉搏缓慢，瞳孔扩大及出汗，有时可见唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管运动方面可见四肢发绀、皮肤发凉、局部水肿等。

精神分裂症病人的气脑造影图，电子计算机断层扫描（CT）及核磁共振（MR1）研究发现，部分病人有脑室扩大，额叶变小，且这些变化与所用的神经阻滞剂和病程没有明显相关。多见于慢性精神分裂症。由于无损伤性脑成像技术在临床上的广泛应用，现有资料表明，脑结构性变化亦可见于早期病人，且与服用神经阻滞剂和病程没有关系，精神分裂症病人脑电图缺乏特征性变化，大多数属正常范围。

三、阳性症状和阴性症状

英国学者克罗（T.Crow，1980）将精神分裂症症状区分为阳性症状和阴性症状。提出所有症状都可归入这两类。并提出这两类症状病因不同、治疗方法不同、预后不同，因此建议作为亚型分类。

（1）阴性症状是指，单调的情感、贫乏的思维和言语、社交的退缩和意志的缺乏，这些症状反映出正常功能的减退或缺乏。病因可能是脑组织病变和智力受损。

（2）阳性症状包括妄想、幻觉、混乱以及攻击性。其发生与大脑化学物质多巴胺失调有关。药物治疗对这类症状可能更有效。