第二节 病因和发病机理

一、遗传因素

自从鲁丁（Rudin，1916）开始对精神分裂症的遗传学认真研究以后，半个多世纪以来系统的家谱调查证明，遗传因素在精神分裂症的发生中具有一定作用。精神分裂症患者亲属中的患病率，比一般居民高得多，与病人的血缘关系愈近，患病率愈高。

对精神分裂症双生子的研究报告，虽然各家的具体数字有差别，但有一点是一致的，即同卵双生的，比异卵双生的同病率一般高4～6倍。家谱调查和双生子研究，尤以后者，支持遗传因素的作用。但从环境因素的观点进行分析，不能排除发病率较高是由于家庭成员异常精神行为的影响。

为了进一步澄清遗传因素和环境因素所起的作用，采取了寄养的方法进行研究。赫斯通（Heston，1966）将精神分裂症患者的子女自幼寄养出去，与精神健康父母的寄养出去的子女作对照。实验组47人，生母均为精神分裂症患者；对照组50人，双亲均无精神病史。两组成员自出生第一个月开始与生母分开在寄养家长大。成年后进行精神检查发现，实验组有5人患精神分裂症，4人有智力缺陷，对照组则无一人；病态人格在实验组有22人，对照组9人，有显著差别。

科迪（Kety，1974）的另一种研究是，将由寄养长大成年后发生精神分裂症的病人作为先证者，与同样寄养长大而无精神病史者相比较，对两组的家属成员（血缘的与寄养的）进行调查。如果精神分裂症是环境影响造成的，则患者养父养母就会有较高的精神分裂症发生率：如果精神分裂症是遗传的，则病人血缘亲属中的发生率应较高。结果发现，先证者的血缘亲属中，精神分裂症等类似障碍的发生率比对照组高，而寄养家庭亲属中的发病情况则与对照组相接近。这些资料进一步说明，遗传因素在精神分裂症发生中的作用。

二、环境中的社会心理和生物学因素

精神分裂症可在各种精神创伤和躯体因素的影响下急性发病这一事实，一直是本病病因学研究的重要方面。现就各种致病因素分述如下。

1. 内分泌因素

精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病；部分病人在分娩后急性起病。此外，精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高。以上临床事实说明，内分泌在发病中具有一定作用。

2.病前个性特征

部分精神分裂症病人在病前即存在一些特殊的个性特征，如孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。有的学者称之为分裂性人格。有的学者发现，精神分裂症病人病前约有50％～60％具有分裂性人格，同时病人亲族中可发现类似的个性特征。

3.环境因素

精神分裂症可在各种精神创伤和躯体因素的影响下急性发病的事实，一直是本病病因学研究的重要方面。20世纪70年代以来，由于神经免疫学的进展，发现慢病毒或潜伏性神经病毒可引起某些中枢神经系统疾病，并可导致痴呆，引起了部分学者对本病病毒感染学说的兴趣。

4.社会心理因素

美国精神病家和社会学家的协作研究发现，生活在芝加哥城内贫穷人群的精神病首次住院率最高，以精神分裂症最明显，而躁狂抑郁症在不同社区的分布则没有一定规律。以后对纽约附近社区的调查发现，患病率与社会阶层呈负相关，患病率在低社会阶层与高社会阶层之比为9∶1，以最低的社会阶层患病率最高。

我国80年代以前，一般不存在因患精神分裂症而发生解雇，沦落为贫民的情况，故患病率与社会阶层呈副相关关系的现象，就难以用社会沦落的假说来解释。可能与生活的物质环境差，经济困难所造成的心理负担重，社会心理应激多有关。

三、神经生化病理的研究

神经生化、生理、精神药理等神经科学的迅速发展，脑成像技术在临床研究工作中的应用，为本病发病机理的研究提供了新线索；推动了本病神经生化基础的研究。有关精神分裂症的生化病理基础研究，主要有以下几个方面。

1. 巴胺功能亢进假说

酚噻嗪类和丁酰苯类抗精神病药物，其药理作用与中枢神经系统中的儿茶酚胺，特别是多巴胺（DA）受体功能阻滞有关。各种高效价的抗精神病药物，均是强有力的DA受体阻滞剂。此外，长期服用大量苯丙胺的患者，可以出现与精神分裂症妄想型十分相似的症状。苯丙胺的药理作用主要是抑制DA的再摄取，从而使受体部位的DA含量增高，功能亢进。因此推测，至少在精神分裂症妄想型的发生中，可能与DA功能亢进有关。

2.5-羟色胺假说

吲哚类致幻剂一向被认为是精神分裂症幻觉的模型。拟精神病药物LSD-25是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状。因此很早就有学者（Wolley等，1954）提出，精神分裂症可能与5-HT代谢障碍有关。

3.血小板单胺氧化酶（MAO）活性的研究

MAO是5-HT的主要降解酶，也是儿茶酚胺的主要降解酶之一。70年代对此酶活性的研究发现，慢性精神分裂症病人血小板MAO活性较健康人低，同时发现，先证者及其未发病的单卵双生同胞血小板MAO活性亦下降，故有学者（Wyatt，1973）认为，酶活性的改变，可能是精神分裂症个体遗传素质的生物学标志。

4.内腓肽和精神分裂症

精神分裂症患者脑脊液内有内腓肽含量增高，且随病情改善而随之下降的报告，一度曾使人推测，内腓肽过多与精神分裂症的发生有关，吗啡拮抗剂可能起到治疗作用。

有报道（Gune等，1977）一次静脉注射0.4mg纳洛酮，使精神分裂症病人在数小时后幻听消失，但以后用双盲法对照研究，观察纳洛酮治疗精神分裂症，未能证实上述结果。另一假设，基于吗啡激动剂和氟哌啶醇等抗精神病药物，均引起动物相似的行为变化，其作用与纹状体和边缘系统DA功能有关，故推测内啡肽可能对精神病有治疗作用。

5. 多巴胺能系统和谷氨酸系统功能不平衡假说

一般认为，神经阻滞剂的抗精神病作用，主要是通过对纹状体D：受体的拮抗作用。PET资料显示，如果药物剂量足够，纹状体D：受体的65％～80％可为神经阻滞占据（Farde，1988）。PET和尸检皮层资料均表明，D：受体在皮层非常少。如何解释神经阻滞剂的皮层下DA系统的作用，能对大脑皮层功能发生影响，控制精神分裂症的思维、意志等障碍，是从事神经生化和精神病理研究中作者关注的一个问题。

四、大脑病理解剖和结构研究

20世纪上半叶，对精神分裂症病人的病理解剖研究，慢性病例可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大。显微镜下所见，主要为退行性变化，中胚层反应缺如，未见炎性现象。这些变化没有特异性。

组织病理学研究，早期阶段未见明显改变，晚期阶段的病例中，可见细胞硬化、脂肪变性、空泡形成，最后可见细胞脱失。主要见于大脑皮质第三层，与血管分布无关。大脑皮质各部位，以及皮质下基底节均可有病变，但以额叶、顶下叶，颞叶的损害较明显。

电子计算机断层扫描（CT）及核磁共振（MR1）的研究发现，约30％～40％精神分裂症病人有脑室扩大，或其他脑结构异常。这些脑结构变化在疾病早期存在，与治疗手段无关。有的学者认为，这与病人围产期的病毒感染、中毒等合并症有关。但亦有资料提示，脑结构改变可能与遗传因素有关。