第四节 老年期其他精神障碍

一、老年抑郁

痴呆会随着年龄的增长而逐渐加重病情，但是，自我报告的消极情绪，尤其是抑郁和焦虑症状，会随着年龄的增长出现下降的趋势。不管是男性还是女性，自我报告的抑郁和焦虑分数，都随着年龄增长出现了明显的下降。

据估计，超过65岁的人，抑郁症的平均发病率为1％～3％， 30～45岁中年人的发病率大约是6％～8％，年轻人的发病率则超过了10％。65岁以上老人抑郁症的发病率下降，这同许多人的预料相反。许多人认为，变老是令人不悦的，因为，这意味着力量和身体健康的衰退。但什么原因使老年人的抑郁发病率降低了呢？已有证据表明，这是由于老年人更加悠闲的生活方式导致的。大部分老年人不需要再为工作，或孩子的教育问题操心，他们的人际关系也相对稳定。

1. 临床描述

事实上，抑郁是老年人最普遍的一种心理障碍。老年人感到抑郁可能来自他们的一些担忧，如对生理疾病增多的担忧，或是对长远发展减少的担忧。此外，有研究证明，老年人患抑郁症的危险，可能跟生理疾病水平，以及他们的生活经历有关，因为这些生理因素阻碍了他们在自理、与他人交往，以及享受生活上的能力。

老年抑郁症经常伴随有认知缺陷。在一项对5000多名，平均年龄大于65岁女性的纵向研究中，研究者经过4年的追踪调查发现，那些报告抑郁症状更多的人，也表现出了更明显的认知功能的下降。到底是心理功能的下降导致了老年人的抑郁，还是抑郁导致了心理功能的下降？迄今仍不知道问题的答案。但是，我们的确知道，长期的压力会导致大脑出现异常。因此，也许是与抑郁有关的压力导致了老年人的大脑改变，从而损害了认知功能。

老年抑郁症同样可能会出现致命后果，它与生理疾病的共同作用，将导致老年人死亡率的上升。同时，抑郁的老年人比抑郁的年轻人更有可能结束自己的生命。实际上，在所有记录了自杀率信息的国家中，老年人的自杀率是最高的。人们猜测，最普遍的原因是因为老年人深受严重疾病的折磨。与之相比，年轻人的自杀更可能是因为经济危机或浪漫约会的失败。如果是这样的话，那为什么老年人的抑郁率偏低，而自杀率却偏高呢？部分答案可能是源于老年人对未来的太多顾虑，以及对依赖他人的担忧。

与成年初期的自杀情况相似，老年人的自杀率存在着性别差异；男性的自杀率比女性的高。女性更可能采用过度服用药物的方法，但这种做法通常都会失败。男性更可能会采用枪杀、上吊或跳楼的方式，而所有这些都是致命的。相对于老年人自杀的性别差异而言，抑郁比率的性别差异情况则相反，女性比男性更可能报告出更多的抑郁和焦虑症状。

老年抑郁症的主要病因不同于青年期抑郁的原因。当然，某些个体的易感性因素，如人格障碍或抑郁病史，与各个年龄阶段的抑郁都有很高的相关。尽管如此，老年抑郁症的主要危险因素是健康问题，包括生理疾病、认知损伤或残疾，以及一些与爱人死亡或患病有关的社会因素，如丧失亲人，扮演着照料者的角色等。大脑血管系统的障碍，甚至是那些无法检测的疾病，都能直接导致抑郁。事实上，抑郁症状在中风恢复期的病人身上是很普遍的。在社交领域，照顾患有慢性疾病的配偶，是老年人抑郁的主要原因。“B先生”的案例描述了作为一个患病配偶的看护人，其承受的压力和孤独是如何导致临床抑郁的。

B先生是一个74岁的男性，他已经结婚50年了。他的妻子在七年前被诊断为肺气肿，此后，他就成了妻子的主要看护人。B先生是一个退休的建筑师，他拥有建筑专业的硕士学位。他和妻子有两个儿子，孩子都已经结婚并搬出去单过了。B先生的医生认为，由于承担着照顾妻子和打理家务的责任，B先生具有比较严重的焦虑和抑郁体验，并因此采纳医生的建议接受治疗。在治疗初期，B先生非常伤心地说，由于要照顾妻子，他感到自己责任很重。他也描述了当妻子对他过分苛求、甚至产生敌对情绪时，他是如何变得焦虑的。B先生讲述了自从妻子的健康状况衰退以后，这些年所经历的困难。他说，以前从没有过抑郁体验，也没有接受过心理治疗。

2.治疗方法

老年抑郁症的治疗方法与年轻人是一样的。认知一行为疗法经常被用来减少导致抑郁的消极思维模式。近来，将抗抑郁药物治疗和认知一行为疗法进行了比较，结果发现，两种方法对治疗老年抑郁症的疗效是类似的。使用任何一种疗法一年后，大约65％的老年病人都得到了改善。近来的另一个双盲研究，是对有严重抑郁的老年病人追踪了三年。结果发现，在只接受抗抑郁药物治疗的老年病人中，大约43％出现了抑郁的复发。但是，当这种药物治疗同人际关系心理治疗结合使用时，复发率从50％降到了20％。

在抑郁症研究中，近来重要的发现是，睡眠剥夺在治疗阶段似乎很有用。研究表明，睡眠剥夺会导致短暂却快速的抗抑郁效应。研究者使用PET扫描技术，检测了大脑的基线活动水平，以及在完全睡眠剥夺后的活动水平。最终发现，在完全剥夺睡眠后，抑郁症患者的大脑活动变化，类似于接受抗抑郁药物治疗的情况。具体地说，就是靠近大脑前部的边缘系统活动降低了。这些发现表明，对老年抑郁病人进行的睡眠剥夺，可能会加快治疗反应。但是，睡眠剥夺为什么可以缓解抑郁症，目前仍不清楚。

二、老年焦虑

和抑郁一样，焦虑的比例也随年龄的增长出现下降趋势。大约2％的65岁以上老人，符合广泛性焦虑的诊断标准。当然，也有些不符合广泛性焦虑标准的老年人，也可能存在焦虑症状。近来，对65岁以上老年人的研究显示，大约10％的人经历过不符合诊断标准的严重焦虑障碍发作。

有一种观点认为，老年人焦虑的许多原因，同导致年轻人焦虑的原因是一样的，如对经济和爱人的担忧等。但是，老年人的焦虑还具有一些特殊的原因，例如，当人到了一定年龄，死亡焦虑就会开始上升。除此之外，许多老年人还表达了对生病和依赖他人的焦虑。事实上，与抑郁的发病率类似，生病的65岁以上老人，其焦虑的发病率更高。此外，中风使老人患焦虑的危险也大大增高了。

行为治疗方法可用于治疗老年人的焦虑。认知-行为疗法主要通过减少患者对死亡、残疾，以及日常生活照料的过度思虑来缓解焦虑。在一个关于中风病人的个案报告中，生物反馈程序对于减少精神病性症状和焦虑症状，都是非常有效的。

在抗焦虑药物的使用方面，与年轻人相比，老年人需要考虑一些额外的因素，比如药物的副作用，以及药物和药物之间的相互作用等。医生给65岁以上的老人开药时必须格外谨慎，必须对减轻焦虑的好处和损害认知功能的风险做出权衡。

三、药物滥用

65岁以上的老人，在酒精和非法药物的使用上，一般会有所减少。这一趋势和人开始变老时倾向于采取更保守的生活方式相符。与年轻人相比，物质滥用对老年人将会产生更直接、更迅速的威胁生命的后果。

老年期物质滥用最常见的形式是酒精滥用。在60岁以上的人群中，大约9％的男性和2％的女性报告说，他们每周喝酒超过21瓶。类似地，有9％的男性和3％的女性，在3个月的观察期里符合了物质滥用的标准。当过度的酒精与随着衰老而产生的生理变化相结合时，其后果尤为严重。

老年人另一常见的物质滥用问题是处方药的滥用。许多老年人使用精神药物，如镇静剂和抗焦虑药来帮助他们应对焦虑，或更常见的入睡困难。然而，这些药物会干扰认知功能，并具有巨大的上瘾和滥用的潜在可能性。尽管滥用处方药的老年人的比例还不清楚，但这是护理老年病人的医生们经常遇到的问题。

以下案例清楚地说明了这个问题。

张先生，70岁，两年前从保险公司退休。在退休的第一年里，他对自己新的生活方式感到非常满意。但从第二年起，他开始感到焦虑，并找不到生活目标。他的入睡尤其困难，经常在夜里毫无理由地醒来，并且难以重新入睡。大多数情况下，他只睡两个小时。张先生的医生给他开了一种用于治疗焦虑的常用药——安定。

安定看起来像是一根救命稻草，张先生在服药后整夜都睡得很好。但2周后，当医生建议他中断药物治疗时，张先生的睡眠问题再次出现了。医生拒绝了张先生再开一次处方的请求。但张先生坚信自己非常需要这种药。于是，他找到另一名医生来帮助他“治疗”睡眠问题。在第一个医生那里的经历，在接下来的5个不同医生那里重复上演。通过这种方式，张先生得以保持药物的稳定供应。他对药物的使用，最开始只限于睡眠时间，几个月以后，张先生开始在白天吃药以减轻他的焦虑。

尽管物质滥用和上瘾并不是当前老年人的主要问题，但是，一些专家预测，在不久的将来，这就会成为主要问题之一。人能通过使用化学药品增加在社交、看电影，或听音乐过程中的快感。这一现象在20世纪60年代很普遍。从20世纪60年代到90年代，依靠服药来改变情绪的人群比例有了惊人的提高。

现存的对酒精和药物滥用的治疗程序，大多是针对年轻群体设计的。现在，治疗老年人成瘾问题的新方法，需要就非常迫切了。

老年人只占人口总数的10％，但他们却消费了国民处方药物的25％～40％。在65岁以上的人群中，尤其是那些有生理疾病的患者中，安眠药的使用是相当普遍的。事实上，在被送入社会机构的老年人中，有超过90％的人在使用镇静、安眠类药物。这是因为，睡眠障碍在老年人中太普遍了。晚年的失眠一般和呼吸系统、循环系统，以及躯体疼痛等方面问题的增加有关。医生很关心老年人睡眠障碍的治疗，因为睡眠的不足会降低老年人的生活质量，慢性失眠症更会导致疲劳和抑郁。

给年纪较大的病人开安眠药，这种做法很危险。有记忆障碍的老年人，常常会忘记自己已经吃过药了，最后可能会服用“双倍剂量”的药，从而导致昏睡、睡眠过量，以及事故发生频率增加。安眠药的其他消极作用，包括白天嗜睡、睡眠障碍恶化、警觉性受损、药物的相互作用、抗药性以及失眠症的反弹。此外，老年人在服用安眠药时可能出现上瘾、滥用以及谵妄的发病危险。因为失眠经常是慢性的、反复的，所以，有必要制定长期应对失眠的策略。为降低老年人用药过量的危险，需要使用一些针对睡眠障碍替代性的，非药理学的手段。

四、老年妄想障碍

精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-IV）将妄想障碍定义为：一种精神障碍，患有这种障碍的个体，有一些非古怪的妄想，即看起来似乎合理，甚至是令人相信的，但却是虚假的信念。病情至少持续一个月。妄想的内容可能涉及真实生活的情境，如得病、被跟踪、被下毒、被传染、被人秘密地崇拜，或被配偶或情人欺骗等。除了妄想本身及其后果的影响之外，这种妄想一般不会干扰个体的正常功能或行为。在诊断时应排除精神分裂症、情绪障碍或精神活性物质、一般医学药物所致的妄想。

妄想障碍通常在成年中期或晚期首次检测出来。在65岁以上人群中的流行状况大约为0.4％，每年的发病率是每10万人中出现15.6例。其他老年人群体中，妄想障碍的流行状况大约是从0.1％到住院群体中的1.78％。我们可以依据不同的主题，对妄想障碍做出进一步的分类诊断，这些亚型包括：钟情型、夸大型、嫉妒型（性伴侣对其不忠）、被害型、躯体型、混合型以及未定型。其中，被害妄想是最常见的亚型。这种形式的妄想患者，可能会认为家人正密谋破坏他的健康，并导致他不得不被送进疗养院。

妄想障碍的起因还不清楚。有人认为，这种障碍可能与精神分裂症有相同的遗传因素。但是，精神分裂症患者的亲属，在妄想障碍上的发病率，并没有出现增高的趋势。此外，不充分的社交可能会导致妄想。妄想障碍患者中出现感觉缺陷的比率也较高，这让我们注意到，妄想性观念，似乎表明了个体要把模糊的感觉弄明白的尝试。

对妄想障碍的治疗通常使用抗精神病药物。这些药物可以缓解病人妄想的程度，以及伴随妄想出现的焦虑和不安。但是，药物也会出现很多副作用，如情感丧失和动机衰退。