第四节 破坏性行为障碍

破坏性行为障碍又叫注意缺损/多动障碍，是指在需要自我控制的情境下，却表现出以控制不良、冲动、出格为特征的行为。最重要的两种是，注意障碍性多动和品行障碍。

一、注意障碍性多动

经常可以见到无法安静地坐着、不能完成作业、总也不能按顺序游戏，也无法让自己的注意力集中一两分钟的孩子。几十年前，研究者怀疑，这可能是由于脑损伤引起的，因而被称为“轻度脑机能障碍”。但没有人能准确地说出这种机能障碍是什么。研究者发现，本病的基本症状为很短的注意时限和多动。因此，这一症候群现在被称为注意障碍性多动或儿童多动症（ADHD）。

1.临床描述

注意障碍性多动最显著的特征是，坐立不安和注意力集中时限极短，它们反过来又会引起冲动和无序的行为。这些障碍对孩子的机能的几乎每一个方面都会有影响，因为，即使是一些琐碎的人类活动，如安置桌子、玩纸牌，也要依靠个体设定目标、做计划、组织自己的行为，以及延时满足的能力来完成，而这一能力在注意障碍性多动儿童中是明显缺失的。

病历摘要

小刚是个10岁的男孩，精力极为旺盛，常常因为不遵守纪律而受到老师的批评。他的母亲和老师都反映他的学习成绩跟他的机灵劲不符合，比如小刚就没有安静的时候，上课时不停地做小动作、跟同学说话，教室里发出的每一个声响对他都有吸引力。在缺乏任何外界干扰的情况下，小刚在教室里从他的座位上站起身来，仔细搜寻一遍书桌，或不断地问这个同学或那个同学，他的东西到哪里去了。他的同伴因此备受干扰，甚至无法安心地学习和做作业。在与同学相互交流时，他也同样冲动，他从来没有完整地参与过一项游戏，总是试图去同时充当各个位置的角色。老师发现，其实他的智力没有问题，可学习成绩却不好。

在家中，小刚的房间总是杂乱无章，他往往一项活动还没有做完，就开始另一项新的活动。他的父母说，由于没能完成任务，他常常受到责骂，但这似乎也没有起到太大作用。实际情况似乎总是他忘记了自己刚才所做的事情，而不是故意违抗父母的命令。因为他的多动问题，父母简直都快发疯了。

（1）与正常儿童的区别

根据孩子的家长和老师的估计，1/4 到一半的儿童和青少年，会有停不下来和坐立不安的表现，但他们站起、坐下、前后跑动，通常有直指的目标。但注意障碍性多动的孩子停不下来的活动，似乎是没有目的和混乱的。另外，一个正常的孩子如果受到触动，就会安静地坐下来，集中注意力，而注意障碍性多动的孩子几乎是做不到的。

（2）注意力障碍

无论他们有多聪明，他们都容易出现严重的学习问题。他们在课堂上也极具破坏性，要不断地要求他们集中注意力。无法集中和保持注意力，对孩子的学业成绩有破坏性的影响。注意缺失的问题，其主要表现是，无法倾听他人说话，可能会忘记必须完成的家庭作业，丢失书本或工具，而且不能对细节加以足够的注意，经常犯一些粗心的错误。

（3）多动

活动过度常视具体情况的不同而不同。多动障碍是活动过度的严重形式，与显著的注意力不集中相联系，因此又被称作注意缺陷多动障碍。多动的主要表现，包括烦躁不安，无法静静地坐上一小段时间，易冲动，不假思索地回答问题。

2. 临床特点

（1）严重而持续的不安；

（2）不断地持久运动；

（3）集中注意力困难；

（4）冲动，做事不顾后果。

以上特点在不同场合有不同表现，因此家长和教师的观察可能不一致。

坐立不安、过度活动及其相关的症状常见于学龄前。患儿通常做事轻率，容易出意外。由于注意力不集中，对任务缺乏持续性而导致学习困难。常见轻度的反社会性行为，特别是违抗、暴怒和攻击。这些儿童常处于社会化脱抑制状态，因而不受其他儿童欢迎。患儿情绪易波动，特别是自尊心低下和抑郁情绪较为常见。

3.流行病学

多动障碍的发病率根据所用诊断标准的不同而异：采用DSM-IV标准，报告多动症的发病率为3％～5％；采用ICD-10的标准，小学生中的发病率为1.7％（Taylaor等，1991）。男孩的发病率是女孩的3～4倍（Ross，1982）。

小学年龄段儿童，男孩的发病率最高，到了少年期开始下降。女孩则无此差异，一直保持较低的发病率。

4.病因学（目前此病的病因前仍不清楚）

（1）遗传因素

伯德曼（Biederman，1992）采用DSM-Ⅲ-R诊断标准发现，与对照组相比，注意缺陷多动障碍患者的一级亲属中，患同样疾病的人数显著增多，反社会性人格障碍和重型抑郁的病人，也同样高于对照组。研究还发现，同卵双生子的患病一致性率显著高于异卵双生子（Eaves，1997）。多动障碍患儿的亲生父母，比寄养父母更容易出现多动障碍及其相关疾病。

（2）社会因素

社会因素可能会增加患多动症先天素质性倾向，因为多动行为在生活在贫穷社区的年幼儿童中多见（Richman等，1982）。

（3）其他因素

过去有人提出，铅中毒和食物添加剂可能是多动障碍的病因。最近又有人提出，缺锌可能与其发病有关。但都缺乏确切的证据。

5.预后

活动过度，随着儿童逐渐长大而得到改善，特别是对于那些轻度和并非在所有场合都存在症状的病例。多动障碍通常在青春前期消失。但伴随着学习能力低下的患儿预后较差，存在反社会性行为的患儿预后最差。

6.治疗

多动症儿童的家长，常常感到精疲力竭，特别是感到，要减少儿童的多动行为非常困难，他们在治疗的一开始就需要支持。教师在如何对待患儿方面也需要建议，包括特殊教育。行为矫正方法有助于减少教师和父母对多动行为的无意强化。

（1）药物治疗

可以适当应用中枢兴奋剂。常用的治疗药物是利他林或苯丙胺，这类药物可增加多巴胺的产生和去甲肾上腺素的分泌。剂量须根据体重来调节。短期使用兴奋剂，病人的多动、攻击性行为会有所减少。其副作用包括易激惹、抑郁、失眠和食欲下降。长期用药的疗效尚不确定。目前还没有药物治疗会产生成瘾的报道。

（2）心理行为干预或儿童多动症

治疗注意障碍性多动，尤其是在短期治疗中，采用操作条件反射技术相当有效。治疗师需要仔细评定儿童的多动程度，即多动行为稳定的基础比率（基线），而后奖励儿童持续并安静坐着的行为。如果他每天能够安静地坐10秒钟，便可得到奖励。第一次训练的期限只要求5分钟，但到第八个训练期，他的多动行为已经基本上停止，并且在随后的几个月中，他不仅变得更加安静，而且在阅读和交友方面也都有了改善。因此，系统的渐进性训练，加上有效的强化手段，将会产生显著的改善效果。

（3）联合治疗

临床观察发现，药物疗法比行为疗法对注意障碍性多动更为有效，而药物疗法与行为疗法的结合使用，在治疗伴有多动症的品行问题上是最为有效的。

二、品行障碍

品行障碍类似于注意障碍性多动症，它是儿童和青少年中最常见的综合征之一。

1.临床描述（CCMD-3）

品行障碍的特征是，反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之一般儿童的调皮捣蛋，或少年的逆反行为更严重。

过分好斗或霸道、残忍地对待动物或他人、严重破坏财物、纵火、偷窃、反复说谎、逃学或离家出走、过分频繁地大发雷霆、对抗性挑衅行为、长期的严重违拗等，只要明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断。但单纯的反社会性，或犯罪行为本身，不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。

2.病因

家庭是引发品行障碍的主要因素。帕特森（Patterson）及其同事提出了一个模型。他们发现，很多孩子搞破坏，是为了迫使父母给他们想要的东西。例如，孩子一直不顺从或搞破坏，直到父母同意他们那样做，这就奖励了他们的错误行为，这是一个正强化的陷阱；孩子一直不顺从或搞破坏，违背父母的要求，直到父母最终放弃对他们的要求，这是一个负强化的陷阱，这样做也奖励了他们的错误行为。一段时间后，父母受孩子迫使的行为会更严重，可能导致品行障碍。

3.预后

大约有40％的品行障碍儿童，在20岁左右出现了反社会性人格障碍，其余的许多人则具有持续而广泛的社交困难。并发多动症或注意缺陷，以及同伴关系不好，都提示儿童品行障碍预后不良。

4.治疗

轻度的品行障碍，只需要常识性的劝告不用治疗，就可以自行改善。对于更加严重的病例，治疗主要针对家庭，通常通过社会工作者或家庭治疗来完成。目前缺乏令人信服的证据，显示治疗有较好的远期疗效，但近期疗效是可以达到的。