第四节 睡眠障碍

一、睡眠障碍概述

一个人一生花在睡觉上的时间有1/3，也就是一年要睡近3000个小时。睡眠是一个恢复精力的过程，既是精神上的恢复又是生理上的恢复。

不幸的是许多人睡眠不足。如果晚上睡不好觉，第二天会觉得迷迷糊糊，很容易发怒。研究表明，仅仅几天的轻度睡眠剥夺就能影响到思维的清晰程度。如果一个人好几年都没睡过好觉，那会使他的人际关系变得很糟，学业产生困难，学习的效率和成果都明显下降。缺乏睡眠还能影响身体健康，据报告，即使少睡仅仅几个小时的觉，就能引起免疫系统功能的下降。

许多精神障碍，包括精神分裂症、重性抑郁症、双相障碍、焦虑相关性障碍等的患者，患睡眠障碍的风险性也较高。但睡眠紊乱和精神健康的关系是很复杂的。睡眠问题会引起日常生活的种种困难，反过来，心理障碍的一些常见困扰又会引起睡眠的紊乱。

睡眠障碍可分为两大类：睡眠失调与睡眠异常。睡眠失调是指难以获得充分睡眠，入睡困难，对睡眠质量不满，如整夜睡眠后精力仍不能得到恢复。睡眠异常指，睡眠过程中的异常行为或生理事件，如梦魇和睡行。

确定一个人是否有睡眠问题，方法是观察其睡眠后的结果，即清醒时的行为。如果两个人都需要90分钟才能入睡，一个人因此产生了焦虑，且在第二天感到困倦，就可视为他有睡眠问题。另一个人第二天觉得精力充沛，他就没有睡眠问题。

对睡眠习惯的了解，常用多导睡眠描记进行评估（PSG）。病人在睡眠实验室睡觉时，通过多种测量方法对其进行监视，其中包括呼吸与氧含量去饱和（对气流）测量、脑电图（EEG）测量、眼电图（EOG）测量、肌电图（EMG）测量及心电图测量。此外，日常行为也需要注意，例如，被试者是否使用药物或酒精，是否对工作或人际关系问题感到焦虑，是否午睡，是否患有心理障碍等。收集这些资料成本很高且耗时，但这对准确的诊断与治疗是非常重要的。

另一种对睡眠进行综合评估的方法是，使用一种手表大小的仪器，叫作体动记录仪。这种仪器能记录手臂移动的次数，用其数据可以确定睡眠的长度与质量。用它来测量宇航员在飞船里的睡眠，能检测出宇航员何时入睡、何时苏醒及在太空睡眠的质量。

二、单纯性失眠

1.临床描述

单纯性失眠的单纯（primary）是说，失眠与其他生理或精神病理学问题无关。其实，睡眠问题与心理障碍，如焦虑与抑郁有重叠。缺少睡眠使人感到焦虑，焦虑又进一步干扰睡眠，从而使人感到更加焦虑，看来，不太可能找到只有简单睡眠障碍，而没有其他相关问题的人。

一年里报告自己有睡眠问题的人，几乎占了总人口的1/3。其中很多人，睡眠困难是伴其一生的痛苦。大约35％的中老年人，在白天感到过度困倦。

许多心理障碍与失眠有关。伴随着抑郁、药物服用障碍、焦虑障碍，以及阿尔默式老年痴呆，睡眠的时间在不断地减少。人们经常用酒精来帮助入睡。少量的酒精会使人感到困倦，但它会打断睡眠的进程，从而引起焦虑，这又导致了对酒精的反复使用和明显的恶性循环。

女性报告失眠的人数是男性的两倍。相比于男性，女性可能对自己的睡眠状态更加清楚，或者更愿意承认问题并寻求帮助。

2.病因

失眠与多种身体及心理障碍有关，包括疼痛与身体不适、白天活动不足，以及呼吸问题。

（1）生物节律

有时，失眠与生物钟，以及生物钟对体温控制的问题有关。晚上无法入睡的人，可能具有延迟的体温节律，即他们的体温晚上并不下降，且直到半夜才感到困倦。失眠患者的体温似乎比睡眠良好的人更高，且波动更小。体温波动的缺乏可能对睡眠有影响。

（2）环境影响

影响睡眠的因素还包括药物使用，以及各种环境因素，如光线的改变、噪音或者温度。住院病人经常发生睡眠困难，原因是环境的噪音以及日常事务都与家中不同了。

（3）心理压力

各种心理压力也会干扰睡眠。例如，失眠患者可能对他们需要的睡眠有不客观的期望，如认为“我需要完整的8小时睡眠”。或者对睡眠不良究竟会产生多大的影响，有不切实际的估计。如认为“如果我只睡5个小时，就无法思考或工作了”。这项研究显示了认知在失眠中的作用，它表明，人的思想认识就会干扰睡眠。

（4）其他睡眠障碍

其他睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停（一种夜间呼吸阻塞的障碍）或周期性四肢动作障碍（过于急促的腿部动作），都可能导致睡眠中断且与失眠非常相似。

三、单纯性嗜睡

1.临床描述

失眠（insomnia）指睡眠不足，而嗜睡（hypersomnia）则指睡眠过多。对嗜睡的诊断标准不仅包括过度犯困，还包括个人对这一问题的主观看法。前面已经提到，失眠是否成为问题，取决于对个体造成什么影响。两者都是这种障碍的定义性特征。

某些因素引起的过度睡眠并不是嗜睡，例如，患有失眠的人经常说自己在白天感到疲乏，而患嗜睡的人整晚却睡得很好，且醒来时精力充沛，但他们仍抱怨白天过度疲乏。又如，有睡眠呼吸暂停这种睡眠障碍的人，他们睡眠时经常大声打鼾，呼吸中断，早晨起床时口干舌燥、头疼，白天常觉疲乏、困倦。在诊断嗜睡时，必须排除失眠、睡眠呼吸暂停或其他导致白天困倦的原因。

2.病因

对嗜睡病因的研究还很少。但有39％的嗜睡患者具有嗜睡障碍的家庭史。一些嗜睡症患者曾受到滤过性病毒感染，如单核细胞增多症、肝炎、病毒性肺炎等，这说明嗜睡症的病因可能不只一个。

四、呼吸相关的睡眠障碍

有人睡着时呼吸有问题，因而影响了睡眠，使他们晚上睡不好，白天嗜睡。这就是与呼吸相关的睡眠障碍。

1.临床描述

一般人在睡眠时上呼吸道的肌肉放松，这对气管会产生压缩，使呼吸变得困难一些。有些人睡眠时上呼吸道肌肉对气管造成的压缩非常厉害，使呼吸非常吃力（肺换气不足）。或者更为严重的是，会造成短暂的呼吸停止（10～30秒），使患者夜里醒来，并且就是经过了8或9个小时的睡眠，他仍觉得没有得到休息，这种现象称为睡眠呼吸暂停症。通常，人们很少意识到这种呼吸困难，并且不会将睡眠困难归咎于呼吸。但是，别人常常会听到很大的打鼾声，或者注意到停止呼吸的那段时间。呼吸困难患者的另一个特征是，夜里汗多，早晨头疼，白天睡觉（睡眠发作）且不觉得得到了休息。

2.病因与分型

睡眠呼吸暂停症有三种类型：阻碍型、中枢型以及混合型。每种类型的病因、白天的状况，以及治疗的方法都各不相同。

（1）阻碍型睡眠呼吸暂停（OSA）时，呼吸系统仍在活动，但气流却停止了。患者中有些人呼吸道非常狭窄，有些人则有异常或疾病，阻碍了呼吸的进行。这种人百分之百都在夜里打鼾。有时肥胖或年龄的增长与这种障碍有关。本症多发生于男性。研究显示， 10％～20％的人都有这种症状。

（2）中枢型睡眠呼吸暂停时，呼吸活动在短暂的时间内完全停止了。这种障碍多与某种中枢神经系统的障碍，如脑血管疾病、脑外伤、老化障碍等有关。与阻碍型睡眠呼吸暂停症不同，有这种呼吸暂停症的人夜里经常会醒来，但白天他们并不过多的嗜睡，也感觉不到严重的呼吸问题。正是由于缺少白天症状，人们很少寻求治疗。因此，我们对其发生的原因知之甚少。

（3）混合型睡眠呼吸暂停症，是一种综合阻碍型和中枢型的睡眠呼吸暂停症。患者在发生呼吸困难时都会中断睡眠，其结果类似于失眠症。

五、睡眠异常

睡眠异常并不是睡眠本身的问题，而是发生在睡眠，或者将梦将醒时的异常事件，如四处走动、说梦话、做噩梦、磨牙等。这些事件中有些事件，如走向厨房并查看冰箱，如果发生在清醒的时候并没什么问题，若发生在睡眠的时候就会让人非常苦恼。

睡眠异常有两种：一种在快速眼动（REM）的睡眠阶段发生，另一种在非快速眼动睡眠（NREM）时发生。噩梦发生在眼球快速运动的睡眠过程中，或者说有梦睡眠时间。大约10％～50％的孩子以及5％～10％的成年人有噩梦经历。按照DSM-口R标准，噩梦的经历要严重到，已经降低了人们进行正常活动的能力，才能确诊为梦魇障碍。一些研究者用是否会被惊醒来区分梦魇与坏梦。梦魇被定义成极度烦扰，以至能惊醒做梦者的梦；坏梦是指那些并不会惊醒做梦者的梦。在这种定义下，大学生平均每年会有30场坏梦、10次梦（Zadra＆Donderi，2000）。梦魇如此常见，但我们仍然不知道它是怎么产生的，以及如何去治疗。随着年龄的增长梦魇会逐渐地减轻。

六、睡眠障碍的治疗及预防

当入睡变得很困难，又频繁地醒来，或者睡眠并没有使人恢复精力与体力，就需要接受帮助了。

1.药物疗法

最常见的治疗失眠是药物疗法。受失眠困扰的人，多服用苯二氮卓类的镇定剂，或其他相关药物。短效药物（只引起短暂的睡意）比长效药物更受欢迎，因为长效药物的作用，有时会持续到第二天早晨，并使患者在白天有嗜睡的反应。患者服用短效药物若出现如日间焦虑等副反应时，则应选择长效药物。尽管各个年龄段的人，包括幼童，都曾因失眠接受过药物治疗，但65岁以上的人群，更加倾向于通过药物来帮助自己入眠。

药物治疗有些缺点：第一，苯二氮卓类药物会引起过度嗜睡；第二，患者很容易对药物产生依赖，并且很容易有意无意地错误使用它们：第三，这类药物只适用于不超过4周的短期治疗，长期使用将导致依赖性，并且会引起失眠症状的反弹。因此，尽管药物治疗能对短期内可以自我恢复的睡眠问题，如因住院治疗引起焦虑而产生的失眠有帮助，但对长期的慢性问题则不适用。

为了帮助过度嗜睡患者，通常使用抗抑郁症药物进行治疗，这并不是因为嗜睡人群较为消沉，而是因为，抗抑郁剂抑制了眼球快速活动（或者有梦）睡眠。猝倒看上去与眼球快速活动睡眠的突然发生有关，所以抗抑郁症药物可以用来降低这种突发。

对于呼吸睡眠障碍的治疗，主要集中在，如何帮助患者在睡眠时保持呼吸的畅通。对有些人来讲这意味着减肥，因为，一些肥胖人的脖子上的软组织压住了呼吸道。但自主减肥，很少在长期内获得成功，因此，这种治疗方法对呼吸睡眠障碍并没有十分奏效。

2.心理疗法

对不同的睡眠问题，要用不同的心理治疗方法。如放松疗法可以减轻阻碍人们在夜间入睡时的心理紧张。研究表明，一些针对失眠的心理疗法，会比其他方法更加有效。在解决成年人的睡眠问题时，刺激控制的方法是值得提倡的。下面将以帮助患者宋佳解决睡眠问题的案例来说明，综合运用多种方法，包括刺激控制方法的治疗效果。

先引导宋佳将睡眠时间减到大约4小时（睡眠限制），这正是她夜间实际睡眠的时间。当她能够在夜间安然入睡时，这个期限逐渐变长。还要求她在床上时不做任何功课，并且如果在15分钟内仍不能入睡就离开自己的床（刺激控制）。最后的治疗还包括，改变她对于自己这个年龄的人足够睡眠量的不切实际的期望（认知疗法）。在大约3周的治疗中，宋佳的睡眠时间增加了（由每晚的4～5小时增至6～7小时），并且在睡眠中的干扰也减少了。同时，她在早晨感到更加的神清气爽，白天的时候体力更加充沛。她的治疗结果，印证了关于多种方式结合，对年龄较大的成年人失眠症疗效更佳的研究。

一项使用随机安慰剂控制的研究发现，药物疗法与心理疗法，在提高成年人睡眠质量方面都很有效，然而心理疗法更能保持长期疗效。

3.睡眠障碍的预防

睡眠卫生学专家建议，应该主要靠大脑自然地进入睡眠状态来克服失眠。为此，要改掉那些会影响睡眠的生活习惯，例如，养成每天按时睡觉、按时起床的作息习惯，可以使夜晚入睡变得容易；避免具有刺激性的咖啡因与尼古丁的摄入，同样可以防止出现夜晚容易惊醒的现象。这些在生活方式上的改变相对容易实现，而且又可以有效地防止失眠问题的出现。