第三节 阿片类及其他精神活性物质伴发的精神障碍

一、概论

阿片（鸦片）是从罂粟的未成熟果荚划痕处流出的乳白色渗出物，经干燥加工制成的，含多种生物碱，主要成分是吗啡，其衍生物有海洛因、可待因。人工合成的吗啡样镇静药物包括杜冷丁、美沙酮等。

阿片是历史最为悠久的麻醉性镇痛药，原产于印度、波斯、土耳其等地，最早使用阿片的是小亚细亚西部山区新石器时代的原始人。公元前4000年以前，阿片就被称为“欢乐的植物”，古希腊医生希波克拉底就开始使用阿片治疗病患，古罗马医生盖伦将阿片用于癫痫、蛇咬伤和抑郁症。

1803年德国化学家瑟特纳斯从阿片中提取了一种生物碱吗啡（morphine），希腊语的意思就是“睡梦之神”，从此开始了使用这种药物的现代史。1874年，英国化学家莱特（Later）发现了由吗啡乙酰化而成的海洛因，其药效是吗啡的4～8倍，起初海洛因被用于镇痛和治疗吗啡成瘾，弗洛伊德就曾在自己身上试用其神奇药效，并将其用于眼科手术，手术获得极大成功，但弗洛伊德本人却染上了毒瘾。

海洛因的成瘾性和耐受性比吗啡更快，副作用更大。海洛因易于生产，便于携带和走私，已成为滥用最广、毒性最强、危害最大的违禁麻醉品之一。

鸦片类药物滥用者都以吸毒为其生活方式，毒品供应有网络，联络有习用的词汇和暗号。吸毒团伙有强烈的“伙伴压力”把接近团伙的人拉进吸毒圈子。许多人又吸又卖，以卖养吸，拉人吸毒。家庭及朋友的影响使吸毒人越来越多；城市底层是滋生鸦片类物质滥用的温床；待业青少年脱离了积极向上的生活轨道，缺乏理想追求，容易参加吸毒团伙，对海洛因的依赖迫使他们以非法手段弄钱买药，所以吸毒团伙往往就是犯罪团伙。各地最早滥用海洛因的几乎都是有钱但精神空虚、烦恼很多、追求感官刺激的一些人，对他们来说，海洛因是“欣快药”和“无忧药”，恰好投其所好。此外，还有一些散发的医源性鸦片类物质滥用，这些人是由处方用药而形成依赖者，其中以度冷丁依赖为多。

二. 病因及发病机理

阿片滥用者有如下的用药动机。

（1）好奇心重，追求快感；

（2）生活苦闷，烦恼事多，想从药物中逃避；

（3）由治病开始；

（4）受家庭和朋友的影响。

阿片滥用者有如下一些人格特点。

（1）愿望要立即满足，尚未学会延缓满足；

（2）容易冲动，不经考虑便行动；

（3）经受不住失败与挫折，呈破罐破摔的态度；

（4）反社会倾向；

（5）缺乏自信与决策能力；

（6）自卑感强烈而隐蔽，内心孤独、害羞、不会交知心朋友；

（7）冷酷、仇恨、缺乏爱心；

（8）没有责任感。

回顾阿片滥用者的家庭史，往往有父母不和、继父继母、矛盾重重，或家庭教养无方，虐待或放纵子女；或家庭中就有酒中毒和药物滥用者的家庭缺陷。个人史中常见不良记录，如留级、逃学、打架、偷窃、赌博、放纵性欲，经常出入拘留所、少管所等。他们大都较早学会吸烟、酗酒，是缺乏自尊自爱、责任感和远大抱负、不能从正常生活中找到乐趣的人，他们更容易受到药物的引诱。

迄今为止，尚未有人证明鸦片类物质滥用与遗传因素有关。但是，对鸦片类物质的药效反应有明显的个体差异，有人第一次用药便体验到强烈的快感，没有不适，这样的人多发展成依赖；另一些人则是多次用药都感到痛苦，他们体验不到快感，这样的人往往放弃继续尝试。多数人都是初用药时难受，再逐步到出现快感。

鸦片类物质作用于中枢神经系统机理十分复杂。现已发现，脑内若干区域存在着吗啡受体，又有内源性吗啡样物质，如内啡肽等作用于吗啡受体。这个系统大概与痛觉的调节有关，还可能与情绪调节，以及精神症状的产生有关。鸦片类物质是外源性的吗啡受体激动剂，它们都是与吗啡受体结合后才产生一系列的药理作用。

鸦片也有拮抗剂。纳络酮等药物也能与吗啡受体结合，它们与鸦片类物质呈拮抗作用，争夺吗啡受体，阻断鸦片类物质的药理作用。中枢神经系统对鸦片类物质形成依赖性时，神经细胞需要在脑内保持一定的药物浓度才能维持正常功能。当药物浓度下降，或用鸦片拮抗剂阻断药物对吗啡受体的作用，内稳态破坏，临床便出现戒断综合征。

三、临床表现

1.滥用者对药效的体验

各种鸦片类物质滥用所引起的体验是类似的，以海洛因静脉注射最强烈，起效最快。初尝鸦片类物质时相当难受，常恶心呕吐、头昏，全身无力、不能集中注意、视物不清、焦虑、思睡，难受感，这些感受随着继续用药而消退，且快感逐渐显露，二者可以并存。但是，获得快感的美妙状态维持不了多久，对药物便产生了耐受性和依赖性。为求不出现戒断综合征每天需要多次用药。这时用药主要是避免戒断综合征，求快感反而是次要了。

2.耐受性

有些鸦片类物质极易产生耐受性，如镇痛、镇静、止呕吐、致欣快等作用，需要不断增加用药剂量才能获得欲求的药效；有些几乎不产生耐受性，如缩瞳和致便秘作用。针尖状瞳孔是依赖者的客观标志，便秘则使他们长期苦恼。度冷丁的阿托品样作用和兴奋作用不产生耐受性。用量高的依赖者可出现瞳孔扩大，肌肉抽搐、震颤，有时意识模糊，甚至癫痫发作。

3.戒断综合征和身体依赖性

鸦片类物质长期使用，不可避免地会产生身体依赖性，只要停用或减量，便出现戒断综合征。戒断综合征的典型表现是：停药后8～12小时呵欠、流涕、出汗。12～15小时思睡，又睡不安稳，情绪恶劣、焦虑、烦躁；其后陆续出现瞳孔扩大；鸡皮疙瘩、寒战畏冷、喷嚏；心搏快、血压上升；顽固失眠、软弱，全身疼痛，有时肌肉抽动；厌食、恶心呕吐；腹痛腹泻；狂躁攻击或转入抑郁。以上症状于停药后36～72小时达高峰，7～10天内平息。

杜冷丁的戒断综合征来的快去的也快。美沙酮的则来去均慢。在出现戒断综合征的任何阶段，只要恢复用药，情况便立即好转。坚持不恢复用药，戒断综合征也会平息。但是，仍然会在相当长的时间内为许多慢性症状苦恼，如顽固失眠；身体各部位疼痛、胃肠道不适、乏力、全身不适；情感脆弱、焦虑、抑郁；易激惹，忍受不了挫折和打击。这些慢性症状是导致重新用药的因素之一。

4.精神依赖性

鸦片依赖者对鸦片有强烈而持久的渴求感，由之产生不可遏止的求药行为，依赖者们形象地称其为“想瘾”。戒断后的复发，主要是由于想瘾难以克服。

5. 行为特征

毒品的价格昂贵，依赖者在经济上无法承受，他们为获得毒品而倾家荡产、妻离子散；甚至不择手段地弄钱，以贩养吸，沦为贩毒分子，乃至团伙犯罪；女性吸毒者往往走上卖淫或欺骗的道路。

依赖者的昼夜节奏常颠倒，他们夜间用药白天睡觉；吃得少，不见太阳，不运动，不工作；身体日渐虚弱，性欲消失。他们常后悔，也有戒毒的愿望，但身受药物控制，无力自拔。