第二节 酒依赖和酒中毒性精神障碍

酒中毒是指由于过量饮酒造成的一种神经、精神障碍。慢性酒中毒又称酒依赖或酒瘾，是一种非要饮酒不可的强迫心理状态，可连续或周期性出现。酒依赖、酒滥用和慢性酒中毒是遍及世界各国的重要社会问题之一，早已引起人们普遍的注意。由于酗酒者众多，人们难以接受它相当于吸毒的行为。

酒精对脑组织的亲和力很大，它会依次抑制大脑皮层、脊髓、延脑，导致神经、精神症状，提高痛阈。酒精虽然具有镇静安神作用，但酗酒（无节制地、超负荷地，使人处于醉酒状态的饮酒）会造成机体各系统的功能失调，发生急性和慢性酒中毒，从而造成对人类健康的危害。

1977年世界卫生组织（WHO）建议，用酒精依赖综合症替代酒依赖，认为酒中毒者的重要表现是对饮酒失去控制，对酒精的摄入表现出渴求，存在戒断症状，对社会和家庭缺乏责任感，生理、心理和行为发生改变。

酒中毒的临床表现可分为单纯性醉酒、病理性醉酒、复杂性醉酒等。

单纯性醉酒又称普通醉酒状态，是指过量饮酒（通常为偶尔发生）后出现的急性中毒状态。重要表现有：意识清晰度下降，意识范围狭窄，嗜睡或昏睡；情绪兴奋、言语动作增多或情绪抑郁、少语；出现颜面潮红、吐词不清、共济失调、眼球震颤等症状。一般情况下，单纯性醉酒可以自然恢复，不遗留后遗症。

病理性醉酒是指饮酒后（饮酒量不一定很大）突然出现意识障碍、极度兴奋，出现攻击行为或被害妄想。通常发作持续数小时或一天，以深度睡眠结束，醒后不能回忆。过度疲劳、高热、癫痫、颅脑外伤者易发生病理性醉酒。

慢性酒中毒在我国着重强调的是，由于长期过度饮酒所致的器质性精神障碍。长时期反复酗酒，以致躯体和精神两方面都出现明显改变，导致社交功能、职业功能、社会适应能力产生严重损害的患者。长期过度饮酒可导致躯体、心理，社会多方面严重损害，内脏系统，神经系统损害很明显。酒精是中枢神经系统的抑制剂，酒中毒时可使血脑屏障通透性增高，所以酒中毒所致的中枢神经系统损害既广泛又严重。进入组织的酒精排出体外非常缓慢，故有不少酒中毒患者可经常处于中毒状态。神经系统损害如末梢性神经损害、癫痫和小脑坏变，罕见伴发症如眼神经萎缩、基底神经节中央灰质出血、共济失调，更加持久的造成痴呆等。此外，头部外伤的酒依赖患者较常见，可能是由于危险的意外事故导致了残废。过度饮酒的躯体伴发征，多见为营养障碍，可见肝硬变、胃炎、胃溃疡、肾硬化、心肌炎，以及急、慢性胆囊炎，特别是由于酒精所致肝脏损害的人数在不断增加。

一. 造成酒依赖、酒中毒的原因

1.生物因素

酒精的效应并不全部依赖于一个人饮酒的数量，而在于血液中吸收了多少酒精。酒精的吸收依赖于下列因素：

（1）有些酒精是通过胃壁吸收的，多数则是通过小肠吸收到血液中的；

（2）酒精到小肠很快就被吸收了，如果因手术取走了幽门瓣膜，便会引起吸收障碍，与未做此种手术的对照者相比，做过此种手术的人更易引起酒中毒；

（3）胃中食物、酒的类别和性质等也是影响酒吸收的因素。

一般来讲，酒精吸收的速度越快，数量越多，酒精的效应也越大。酒精在血液中保留时间越长，效应也越低。被吸收的酒精几乎全部在体内破坏，约10％由呼吸道和尿中排泄。

酒精是致瘾源，酗酒者有很强的酒精代谢酶系统。遗传学研究表明，酗酒有很高的家族遗传倾向。有人猜测，可能是因为机体先天缺乏某种必要的代谢物质，以酒精来替代弥补；也可能是由于机体内某种物质过剩，以酒精的摄入获得平衡。

2.心理因素

饮酒常是从解除苦闷、紧张、焦虑和抑郁等不良情绪而开始的，酒精可以很快使人解除紧张和恐惧，所谓“一醉解千愁”。社会适应不良的人经常会想到酒精“处方”。有人认为，酒精滥用和抑郁症是互为因果的恶性循环关系。酒精中毒是性格缺陷或社会适应不良的结果。嗜酒者的人格特征为：被动、依赖、自我中心、反社会行为、易生闷气、缺乏自尊，对人疏远等。青少年嗜酒的心理原因还有模仿、从众、抗拒父母、表现独立性等，用过量饮酒来毁灭自己，惩罚父母，或表达自己长大成人的愿望。

3.社会性因素

不同时代和地区，不同国家和民族的文化特征，社会风俗，饮酒习惯、信念和态度都可在一定程度上影响着饮酒的习惯、方式和方法。法国人习惯于饮用葡萄酒，他们认为饮酒对健康有益，每日饮用二立升葡萄酒被半数法国人接受。意大利人虽也饮用葡萄酒，但他们对整日大量饮酒是鄙视的，意大利的酒中毒发生率远低于法国。中国人和犹太人酒依赖、酒中毒的发生率又远低于欧美各国。

中国的传统文化讲究在饮酒时佐以菜肴，小量慢酌缓饮，这可能是我国酒中毒发生率明显低的一个原因。但是，近年随着改革开放，西方文化的影响明显加强，以及人民生活逐渐富裕，酒消耗量明显增加，酒依赖较前有明显地增加。

有关调查发现，有些少数民族地区，如云南傣族、延边朝鲜族、黑龙江颚伦春族的酒依赖、酒中毒患病率明显高于其他地区。现在传统节日、婚丧嫁娶、商务洽谈都免不了饮酒，这就会使饮酒行为不断得到强化。

国外还有调查表明，酗酒现象多发生在贫民区，社会底层中受失业困扰的社会经济集团和种族集团；发生在传统家庭纽带和价值标准遭到破坏，或处于急剧变化的文化集团；发生在社会高度紧张造成身心障碍的患者身上。

二.临床表现

酒精是一种麻醉剂，为亲神经物质。一次大量饮酒，可出现急性神经精神症状，长期饮用可产生酒精依赖，酒精中毒性精神障碍，甚至出现不可逆的神经系统损害。

1.酒精依赖是由于饮酒所致的对酒渴求的一种心理状态，可连续或周期性出现，以体验饮酒的心理效应，有时也为了避免不饮酒所致的不适感，这种渴望常很强烈。

2.酒精依赖综合征是指在完全或部分停止饮酒后所出现的一组症状：有震颤、一过性幻觉，癫痫发作和震颤谵妄等。

酒精依赖综合征有下述特点（Edwards等，1977）：

（1）饮酒的强迫感，一经开始饮酒则不能停止；

（2）固定的饮酒模式，正常饮酒者的饮酒可因时因地而异，而酒精依赖者必须定时饮酒，以解除或避免戒断症状的出现；

（3）饮酒成为一切活动的中心，已影响到事业，家庭、社交和娱乐等；

（4）耐受量增加，酒依赖者能接受对正常者有影响的血酒精浓度，这种耐受性的增高又是依赖性加重的重要标志。在依赖性形成后期，耐受性会下降，只要少量饮酒也会导致身体损害；

（5）戒断症状反复出现。患者长年累月超量饮酒和一周数次大量饮酒；每当血浓度下降，戒断症状即出现。最常见的早期症状是急性震颤，涉及手，腿和躯干，以致不能举杯，扣衣扣。情绪激动、易惊跳；常有恶心、呕吐和出汗。一经饮酒，症状即刻消逝，否则持续数天。如进一步发展，则可有短暂的错觉、幻觉和视物变形，发音不清。最后可有癫痫发作或震颤谵妄；

（6）以饮酒解除症状：只要继续饮酒就可解除戒断症状的发生，由于夜间睡眠时间长血中酒精浓度下降，故很多患者一早醒来即饮酒。“晨饮”对诊断酒依赖有重要意义。为了白天继续解除戒断症状，患者常携带酒瓶随时饮酒；

（7）戒断后重饮：严重依赖者在戒断一个时期后，可在数天内又恢复酗酒原状。

3.酒依赖者对酒的体验

酒依赖患者在饮酒初期常会体验到心情愉快，酒后喜欢交往，缓和紧张。有这样敏感素质的人，更容易用饮酒进行社交，缓和紧张情绪或疲劳。这样，渐渐形成了每天不断酒，但尚可在相当时期内控制饮酒的次数和数量，既满足了个人饮酒的渴望，又保持了-定的体力，以适应社会正常活动的需要，这样的饮酒称为“习惯性饮酒”或“稳定嗜酒癖”。一般不把他们当作酒依赖者。当这种均衡被打破时，患者为了防止发生戒断症状，为满足对酒的强烈渴求，其寻酒行为会明显亢进，这就成了典型的酒依赖患者。

4.精神依赖性

精神依赖性是指对酒的渴求。由早期的一般渴望到出现明显躯体依赖，这一时期的精神依赖为轻度的。当发展为严重的躯体依赖时，患者恐惧戒断症状，会出现强烈和强制的饮酒渴求，导致不可遏制地搜寻酒的行为，此时戒酒的决心和誓言便化为乌有。

5.躯体依赖性

躯体依赖性是指反复饮酒，使中枢神经系统发生了某种生理、生化变化，以致需要酒精持续地存在于体内，以避免发生戒断综合征的病征。

6.震颤

震颤是酒精依赖者戒断的典型症状之一。慢性酒精中毒患者晨起手指及眼睑常震颤，严重者可出现不能咀嚼和站立不稳。这种震颤可由活动或情绪被激惹而出现或加重，又可由饮用一定量的酒在数分钟内减轻或消失，这也是与其他震颤的鉴别点。幻觉和痉挛属于慢性酒依赖性精神障碍，大部分发生在戒酒后48小时以内，因此可认为属于早期戒断症状之一。震颤性谵妄，常发生于断酒后72～96小时，它是酒依赖患者后期戒断症状之一。

7.耐受性

耐受性是指，原有的酒量已达不到期待的药理效果，因而必须增加用量。在临床检查时，患者常表达为“以前喝醉的量现在不醉了”。依赖者对酒耐受性的增加缓慢，最多不过是初期酒量的几倍。耐受性一般在青壮年达到平均的高水平，尔后随中毒的加重及年龄增长耐受性降低，到了中老年期继续下降。这时酒依赖者觉得“陶醉”感被剥夺，为了追求“真的醉感”可发生连续饮酒发作，这是长期酒依赖患者常见的。

8.身体并发症

在酒依赖患者中多见营养不良和各种躯体并发症。各种躯体并发症的发生频率，因诊疗情况或国情而极不相同。欧美国家的死因统计中，心脏疾患急死的危险因子中酒依赖是重要的；日本因酒引起的疾病中，占第一位的是肝脏疾患，如酒性肝炎，脂肪肝，肝硬变等；我国根据酒依赖患者住院调查，以肝脏和消化道疾病为主。

9.酒精中毒性精神障碍又称酒中毒，可分为急性中毒和慢性中毒两大类：

（1）急性酒精中毒又分为普通醉酒和异常醉酒。后者又包括复杂性醉酒及病理性醉洒。

①普通醉酒是指，一次大量饮酒后多数人可产生的，并具有共同临床特征的对酒精的正常反应。

普通醉酒的临床过程通常分为兴奋期和麻痹期。兴奋期由饮酒开始逐渐发生，由于抑制控制机能的削弱多出现兴奋情绪，无论主观或客观几乎都无疲劳状。患者欣快，话多，对熟人更加融洽，对陌生人也无拘无束，表情满意，精力充沛和幸福感。同时伴有心率加快，面潮红，呼吸急促及各种反射亢进。此时意识无改变。

典型的普通醉酒是从麻痹期开始的。麻痹期开始后患者意识逐渐进入混浊状态，思维进一步脱抑制，兴奋明显，欣快并联想加快。还可出现知觉、表象与情感相结合的类情感高涨。患者无忧无虑，易于激惹和情绪不稳，自我中心，有神秘的夸大体验，说话声大，态度傲漫。运动兴奋可不顾及周围而大声喊叫、骚动、敲桌子等。有时甚至对周围人出现攻击行为，这些行为多在一定范围内，即是出现了放纵和运动兴奋也保持一定的礼仪。麻痹症状出现以后，如运动失调，构音不清，眼颤等，精神兴奋症状则随之消失。此时患者情绪变得温和，对周围不再关心，活动欲求降低。周围定向力可一直保持到入睡。记忆也多数在正常范围，有部分病人对当时情况有大体的记忆，极少数由于意识混浊，加之处于兴奋状态，可出现明显记忆缺损或完全遗忘。

②异常醉酒

异常醉酒是指，酒精急性作用于异常个体而产生的，非常强烈而持久的精神兴奋和突发的高级精神活动的严重障碍。异常醉酒分两类：复杂性醉酒和病理性醉酒。

复杂性醉酒与普通醉酒只有量的差异，其特点是，急速出现并长时间持续的强烈精神运动性兴奋。麻痹期延长，正常礼仪紊乱，不能像普通醉酒那样“保持自我”，平时人格控制体系和正常的意志支配（自我控制力）受到破坏，人格丧失了其基本状态。复杂性醉酒的兴奋不是欣快性的，而是在不愉快的情绪背景上，又有严重的运动性兴奋。易激惹，又有激惹性报复行为也是其特征之一。

病理性醉酒与普通醉酒有质的差异，它是指饮用一定量酒后的突然醉酒，并同时产生严重的意识障碍，定向力丧失，不能通过对现实的感知来判断自己与外界的关系，行为盲目，出现全面的错误感知，或行为由幻觉、妄想支配。病理性醉酒急剧发生，一般持续时间不长，通常数十分钟到数小时，最后多陷入酣睡，即所谓麻醉样的睡眠。遗留完全性遗忘或岛性记忆。发生病理性醉酒常有脑炎，脑外伤等病理基础和精神创伤等诱因。

病理性醉酒常见的类型有朦胧型和谵妄型。前者表现为意识范围显著缩小和狭窄，同时伴有意识清晰度降低，自我意识几乎完全消失。但内在精神活动存在某些联系，对外部的刺激可有部分感知及反应，内在行为的协调性尚存在。由于有较严重的意识和定向力障碍，多伴有妄想，幻觉等体验。后者的临床特点与震颤谵妄类似，内在的精神活动完全崩溃，丧失了关联性，表现强烈而杂乱无章的运动性兴奋，事后多见完全性遗忘。

（2）慢性酒精中毒性精神障碍

①酒精中毒性幻觉

酒精中毒性幻觉是指，在酒依赖状态下，习惯性饮酒或大量饮酒后（通常在断酒24小时以内），在意识清晰状态下出现的，以幻觉为主要症状的精神病状态。

幻觉多为幻听，可持续数日、数周。开始可以是单纯的敲击物体声或说话音，具有原始的器质性幻听的特征。幻听用第三人称称呼患者，内容充满不愉快和敌意，如斥责，诽谤、侮辱和威胁性，患者受幻听影响常有强烈的情感及言行反应，表情恐惧、焦虑不安。

②震颤谵妄

震颤谵妄是指一种在慢性酒精中毒基础上急性发作性精神障碍。多发生在持续大量饮酒10～15年以上，年龄在30～40岁以上的酒依赖患者，由于戒酒或因躯体、精神疾病而减酒或断酒后3～4天，多则数日，突然精神状态发生变化。

谵妄发作前数日可先有不安、过敏、不眠、震颤、食欲减少等前躯症状。谵妄发作时，早期意识混浊不深，患者对外界刺激可有反应，但因注意力涣散可出现定向力障碍。幻觉以幻视为主，一旦出现，内容丰富多样，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行，也可有内容鲜明、生动的幻听、幻触等。如听到喊叫声，射击声，威胁的言语，感到被触摸或有刀在宰割、针刺等。病人身临其境，受幻觉体验支配，可出现明显的精神运动性兴奋、激动、恐怖和失眠。患者在强烈不安，兴奋躁动及幻觉的影响下，对周围产生敌意，有时会出现攻击行为。暗示性高是酒精震颤谵妄的另一个特征。粗大震颤可出现于躯干、手、舌及全身。植物神经症状有：瞳孔扩大、血压上升，发烧、出汗，腹泻或便秘，恶心、面潮红等。出现痉挛伴有高烧、出汗。运动性兴奋剧烈的患者有导致心力衰竭的危险。

③酒精中毒性嫉妒妄想

酒精中毒性嫉妒妄想是指慢性酒中毒患者出现的，坚信配偶对已不贞的妄想，是酒精中毒性精神障碍常见的临床类型之一。

柯萨可夫精神病大多数病人是震颤谵妄的后遗症，也可是酒精中毒性幻觉症的后遗症，也有由于严重嗜酒数十年后缓慢发展而成。本病的发生，是由于乙醇对大脑皮质下结构直接的毒性作用，从而引起大脑皮层联合区发生改变，从而导致柯萨可夫精神病。以严重近记忆力障碍、遗忘、错构及虚构，定向力障碍为基本症状。新近的研究又指出，本病是顺行性遗忘、逆行性遗忘、视知觉与解决问题能力缺陷的认知综合障碍。

④酒精中毒性痴呆

酒精中毒性痴呆是在长期大量酗酒的患者中出现的脑器质性痴呆。是由慢性酒精中毒反复发生震颤谵妄、痉挛发作而出现的急性或慢性进行性人格改变、智力低下，记忆力障碍的痴呆状态。比柯萨可夫精神病及酒精中毒性幻觉症少见，发生率尚缺乏报告。

诊断酒中毒性痴呆时，应注意与慢性酒中毒引起的急性中毒，或戒断症状出现的意识改变相鉴别。一般饮酒终止3周以后，上述症状持续存在的可以诊断本症。如果年轻的慢性酒中毒患者出现视觉空间认知障碍，知觉协调运动等发生障碍，就可推测是酒中毒性痴呆的早期，应及时采取治疗措施，以防止疾病发展。这时患者脑电图可有低波幅慢波，脑CT显示脑室扩大，大脑皮质特别是额叶的显著萎缩。

⑤酒中毒所致人格衰退

酒中毒所致人格衰退的病人，对饮酒的需要超过其他一切活动，日趋加重的自我为中心、自私、行为标准下降，为了得到酒不诚实，好欺骗，甚至偷窃和诈骗，丧失对家庭和社会的责任感。