第三节 解离障碍

解离障碍在CCMD-3中称为解离症状，是癔症的两大症状之一。人或许会在午夜醒来心生疑惑：“我这是在哪里？”有时这种定向障碍更严重：“睡在我旁边的这个人是谁？⋯⋯‘我又是谁？’”这种情况通常发生在疲劳、旅行、饮酒之后。一般来说，在几秒或几分钟后这种疑惑就会消失，又能意识到自己是谁了。但是，对于经历过巨大心理创伤的人，有时会出现深远而长久的记忆障碍，这就是解离障碍的核心。之所以称“解离”是指，两个或多个心理过程并存或交替进行，相互之间并无关联、无影响。记忆的一些部分被撕裂或从意识当中分离出去了。

解离障碍与转换障碍有许多共同之处：症状是为防止潜在焦虑而浮现出来的。例如，当一个人在遭遇不堪忍受的创伤之后突然丧失了记忆，而且他不一定会表现出明显的焦虑。理论家推断，记忆的丧失，使患者得以逃脱由创伤带来的难以忍受的焦虑。解离症状是指，主观上感到麻木和与外界脱离、对周围环境的觉察能力降低（感到茫然）、记忆成为片段或缺损、现实解体和人格解体。

解离过程可由以下任一种组成。

（1）记忆缺失，即个体生命中的一段重要时期被遗忘了；

（2）人格解体，即个体感到自己与自己分离，就像是在看着一个人在行动；

（3）现实感丧失。遭遇致命危险后，72％的幸存者报告说，似乎感觉到时间和空间发生了改变；

（4）身份混乱是指个体怀疑或不知道自己是谁；

（5）身份改变，是指一个人显露出令人惊奇的能力，比如说一口流利的德语，或者走钢丝，这些技能是本人都不知道的。

有四种分离障碍：解离性遗忘症；解离性漫游症；解离性身份障碍；人格解体障碍。

下面我们将探讨四种分离障碍：解离性遗忘症，是指由巨大的创伤（如丧子或工作失败）所引起的个人记忆的丧失；解离性漫游症，是指突然意外地从家里或自己平常工作的地方出走，伴有不能回忆自己的过去和对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份；解离性身份障碍，是指两个或多个不同的身份存在于同一个体身上，每种身份都有各自相当完整的生活；人格解体障碍，是指持续或反复地体验到自己的精神过程或身体被解离。

一、解离性遗忘

解离性遗忘是指，由巨大的创伤（如丧子或工作失败）所引起的个人记忆的丧失。

1.基本特征

解离性遗忘的基本特征是，不能回忆重要的个人记忆，通常为应激性的，遗忘的程度不能以正常的遗忘机制来解释。它可以单独发生，也可以在其他解离障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍、躯体化障碍的过程中发生。只有在上述其他情况不出现时才能做出诊断。

解离性遗忘必须与有医学原因的遗忘进行鉴别，解离性遗忘有两类形式：①由近期单一创伤事件形成的界限性遗忘；②无法回忆童年较长的一段时期。

在具有上述问题的病人中，一些人同时伴有器质性疾病。

故意的遗忘与真正的遗忘可能非常难以鉴别。

2.CCMD-3的诊断标准

符合癔症诊断标准；对曾经是或仍然是创伤性或应激性的事件有部分或完全遗忘；排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。

3.解离性遗忘症的易感性和形成原因

解离性遗忘症的起因，甚至比转换障碍的起因还要令人费解。如果将转换症状作为表面现象，可以假设，心理有时通过躯体症状，来应对情感上令人焦虑的冲突。当一个人的生命突然遭到威胁，或整个人生计划破灭时，会导致严重的焦虑。或许，有一个在心理上可以逃离的出口，即忘记我们是谁，以此来缓和对死亡、绝望或无法解决的问题的焦虑。这种解释与精神分析模式，以及与行为主义模式都是相容的。对精神分析学家来说，关于我们是谁的痛苦记忆被压抑下去了，这就很好地防御了焦虑；对行为主义者来说，焦虑的降低，强化了个体采取新的身份的行为。简言之，遗忘可能是对由创伤或无法接受的情境所引起的焦虑的一种最普遍的防御方式。

二、解离性漫游症

解离性漫游症是指，突然意外地从家里，或从自己平常工作的地方出走，伴有不能回忆自己的过去，对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份。

解离性漫游在临床上非常罕见。本症病人不仅丧失记忆，而且离开其通常的环境去漫游。当被发现时，他们通常否认漫游时所有的记忆，同时也可能否认知道个人的身份。这类障碍必须与器质性障碍相鉴别，例如癫痫和物质中毒。

1.临床描述

解离性漫游症一般在成人期发作。在一般人群中的患病率大约为0.2％，在面临极为严重的应激事件（如战争或自然灾难）时，患病率可能会有所增加。第一次发作一般不会发生在50岁之后。但是一旦出现，可能持续到老年。

解离性漫游症的原因，可能与解离性遗忘症类似。其主要表现有：突然意外地出走，伴有不能回忆自己的过去；对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份（部分地或完全地）；不是某种物质（如滥用毒品、药物）或躯体疾病（如颞叶癫痫）的直接生理效应所致；症状引起明显的痛苦或社交、职业及其他重要功能的损伤。

2.CCMD-3的诊断标准

符合癔症诊断标准；在觉醒状态作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问露），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；事后有遗忘；开始和结束都是突然的。

三、解离性身份认同障碍

解离性身份障碍是指，两个或多个不同的身份，存在于同一个体身上，每种身份都有各自相当完整的生活。

1.临床描述

发生解离性身份认同障碍（ICD-10中为多重人格障碍）时，病人的两种行为模式是突然交替的，当表现其中任一种时，另一种则被病人遗忘。每一种行为模式均为情感反应、态度、记忆和社会行为的复杂整合结构，通常与病人正常时的状态截然相反。流行病学研究报告，解离性身份认同障碍的患病率，从常见（尤其是在精神病病人群体中）到罕见，变化范围很大。有些个案的身份是完整的，每个身份都有自己的行为、声调和形体姿势。

2.解离性身份障碍形成的原因

（1）童年受虐待的经历

大多数调查报告指出，在解离性身份障碍的个案中，童年创伤的比例非常高。所受虐待包括被活埋，被火柴、冒着热气的铁器、剃刀片或者玻璃所折磨。

（2）创伤经历及相关因素

克莱提（Kletti）调查了100多个从死亡线上获救的各种各样的幸存者，发现大多数人经历过各种形式的分离，比如不真实感、对感情和身体上的痛苦反应迟钝，甚至是精神与肉体脱离。这些发现与“素质-压力”模型相一致，即只有具有明显的易感性，个体才会表现出病态的，以解离形式应对压力的反应。

（3）与创伤后应激障碍（PTSD）的关系

解离性身份障碍的发病原因，似乎与创伤后应激障碍类似。这两种障碍有着共同的特征：对严重的创伤经历表现出强烈情绪反应。大体上说，解离性身份障碍和躯体形式障碍、解离性遗忘症一样，可以被看成个体抵抗严重的情绪苦恼的尝试。一个4到6岁的孩子，通常有能力通过自我催眠去创造一个新的身份、一个虚构的朋友或同盟者，来帮助他应对创伤性经历引起的焦虑。随着病人重复地使用这种技巧，来应对他成长中遇到的压力，童年的这种娱乐无意间变成了一种成年期的灾难。这种身份在不断繁殖，新的问题也会随着自我的这种分裂而不断出现。

四、人格解体障碍

人格解体障碍是指，持续或反复地体验到自己的精神过程或身体被解离。其特点为，感知紊乱的不愉快体验，病人感到外部物体，或身体某些部分的质地发生了变化，变得不真实、遥远或自动化等。病人能够意识到这种体验的主观性。

1.临床描述

人格解体是患者主观体验的某种改变，可以各种形式表现出来。在临床上，患者往往感到外界似乎已经改变：周围环境以及自己的身体发生了改变；事物可以很小或很大，很近或很远，变得模糊不清或像做梦一样；声音感觉过敏，自来水龙头的流水声变得像瀑布奔泻声；感到整个身体，或其中的某一部分变大或变小了；觉得躯体被镶嵌起来了，或被分解、悬空，或者是空虚的、无感觉的，或奇形怪状的。

情感方面的障碍表现为，缺乏体验情感的能力，以致似乎不知道如何去爱和恨，不会哭和笑，不知什么是忧虑或烦恼；患者似乎觉得自己无需帮助就能够漂浮、飞行或离开躯壳，并感到时间似乎过得很快或很慢，现在的生活似乎也同时发生在过去或未来，第一次发生的事情好像以前也曾经发生过；患者似乎觉得自己像是另一个身体，而不是原来的他，他不再是他自己了，甚至他的声音也不属于他。人格解体一词概括了上述全部情况。

患者在照镜子时，会感到自己是陌生人，觉得“看到的不是我”。当听见有人叫他的名时，感到不知道是在叫谁，觉得“不认识自己”、“不知道自己”。“感觉不到是以前的我”，这导致有些患者反复抚摸、拍打，甚至刺戳自己，以图求得“实感”。患者觉得一切都与他无关，他似乎像一个木偶，这是一种不可思议的、奇异的体验，以至于患者感到极其苦恼。一位正在弹琵琶的患者反问其亲人：“是谁在弹琵琶？”患者可以直截了当地说：“体会不到愉快将是多么苦恼！”他们承认无法享受自己成功时的欢悦。患者为此而焦虑不安，心烦意乱，甚至感到似乎“就要死去”。

人格解体较常见于青年人，稍多见于女性。女性人格解体患者伴发严重抑郁的情况，也较男性为多。虽然人格解体伴随神经症的情况相当少见，但当神经症患者过分注意自己的病情，并伴有明显抑郁情绪时，也容易出现人格解体的症状。

2.预防和治疗

正常人出现短暂的人格解体体验，无须治疗，但需警惕这可能是某种精神障碍的信号。继发于其他疾病的人格解体症状，要按原发疾病进行治疗。

很难找到针对人格解体的最佳治疗方法。一般应注意避免各种可能的诱因，如疲劳、焦虑或药物中毒等，并减少应激反应对疾病的影响。心理治疗的效果对本病似乎尚不确定。

治疗师的反复解释是目前所知的主要的治疗方法。心理治疗虽然不能消除人格解体的症状，但对减轻患者的焦虑恐惧，改善某些继发症状的确有用。其他各种治疗方法，包括电休克、血管扩张剂、行为疗法、胰岛素低血糖疗法的疗效均不佳。精神活性药物亦未获得成功，而吩噻嗪甚至可以加重人格解体症状。有人认为，静脉注射苯丙胺和抗抑郁剂或许可以一试。

五、其他解离性综合征

1.解离性木僵

解离性木僵病人表现出木僵的特征。他们不语不动，对刺激无反应，但能察觉到周围的环境。此病罕见。诊断对首先应排除其他可能的情况，即精神分裂症、抑郁障碍、躁狂症和脑器质性疾病。

2.盖恩瑟综合征

盖恩瑟（Ganser）综合征非常罕见，它有4个特点：对测定智能的问题给予“近似回答”；心因性躯体症状；幻觉，以及明显的意识混浊。本症首先是盖恩瑟（Ganser，1898）描述囚犯的情况，但不限于他们。“近似回答”一词是指，对（简单）问题给出明显错误的答案，但又显然与正确答案有关，说明病人知道正确答案。例如，当问到2＋2＝？时，病人回答5。由于病人明显地可以从疾病的表现中获益，以及近似的回答这两点，都可以说明这是一种诈病的形式。然而，由于疾病始终持续，故通常认为，无意识心理机制起着一定的作用。排除器质性脑病或精神分裂症是很重要的。尤其是当有思维紊乱或视幻觉等临床特点时，应考虑器质性脑病的问题。

3. 出神和附体障碍

出神和附体状态的特点为，短暂的个人身份识别的缺失，但病人能完全意识到周围的环境。DSM-Ⅳ将其定义为不自主的出神状态。由于病人的文化或宗教背景不能把这种表现视为正常，从而导致病人临床上显著的痛苦或功能缺损。

有些病例类似于多重人格障碍，表现为，短时间里一个人会被另一人格支配。当这是由宗教仪式诱发时，这个人会感到自己被神灵支配。注意力范围缩窄，只关注周围环境的少数方面，如将注意力集中于执行宗教仪式的牧师。病人可能反复做同样的动作、保持同样的姿势，或重复某种词句。

在宗教或其他庆祝活动中，自愿参与者可以暂时地被诱发出这种状态，此时不视之为疾病障碍。

4.恢复的记忆和虚假记忆综合征

20世纪80年代，关于“恢复明显记忆”的病例报告越来越多。病人记忆的内容是以前不为人知的性虐待。据推测，那些记忆是被潜抑或解离了。这种症状还有一个更具争议的名称，叫“虚假记忆综合征”。有人认为，病人恢复的记忆是假的，是在治疗过程中产生的。事实上，这导致了病人基本的人际关系和社会关系的破裂。目前有许多这方面的文献，争论仍在继续，但很少有让人认可的事实。病人的那些恢复的记忆很可能是错的。