第五节 性功能障碍

性障碍包括性生理功能障碍、性心理障碍两大类。性问题引起医生的关心只是近几十年的事。由于性障碍常与心理因素有关，所以精神科医生对此接触较早。性生理功能障碍的患者，多去泌尿科门诊，女性患者则很少去就诊或去妇产科就诊。近年来由于相关的科普文章较多，性心理咨询的对象也就多了起来，但有更多的人还是处于“讳疾忌医”的状态。即使在美国这样的国家，据1980年估计，在一般门诊中主动诉述有性功能问题者不到10％，如果医生在问病史中主动导向这个问题，会有50％的病人表示对自己性功能的关切。但多数医生因为怕冒犯病人的隐私，或自己对此问题也不大熟悉，所以都不触及此问题。因此目前很重要的是，在医生中普及性科学的知识，并在社会上进行性科学知识的教育。

一、人类正常的性反应

无论是男性还是女性，性反应是由五个阶段组成的：第一阶段是对性行为的幻想，以及想亲身参与其中的欲望。这是性生活的必要前提，但有许多心理社会因素可以抑制性欲的产生或发展；第二阶段身体的反应，通常的表现为兴奋，在男性表现为阴茎的勃起，女性则表现为阴道的润滑，有利于阴茎插入，然后进行性交；第三阶段性行为所带来的快感，阴茎在阴道内反复动作后，男性出现射精，然后骨盆肌及全身进入松弛，达到性乐高潮（即快感）；女性一般也会从紧张进入松弛，获得快感。过去人们一直认为女性的性潜伏期较长，所以其快感的出现比男性稍迟，但海特在其性学报告中，通过对女性自慰行为的调查发现：女性完全可以在几分钟内到达性高潮，从而对女性的性潜伏期提出质疑；第四阶段性高潮之后的松弛，获得快感后即进入松弛期。男性往往要过一段时间才会再度勃起，这一段时间称为不应期。女性的不应期很短，几乎可以连续获得快感（如果连续刺激的话）。

二、性功能障碍

当性反应的任何阶段发生了问题，都可以认为是性功能障碍。按阶段可分为：①性欲障碍；②性唤起障碍；③性高潮障碍。

1.性欲障碍

（1）性欲缺乏或丧失（性欲低下障碍）

一般来说，性欲缺乏指，对性活动不感兴趣，甚至对性幻想也没有兴趣。性欲丧失指，性欲正常一段时间后才出现的性欲缺乏。丧失可以是全面的或境遇性的。性欲减退的诉述女性更常见。

（2）长期性欲缺乏

长期性欲缺乏的个体，对任何形式的性行为都没兴趣。用以下方法评估个体是否缺乏性欲。

①性行为的频率，如果性伴侣之间的性行为少于2次/月，就可视为性欲缺乏；

②根据个体是否经常有性幻想和性关注。事实上这个评估标准并不一定客观，比如，有的人虽然性生活频率并不低，却可能是出于“义务”而不是兴趣。

（3）性交恐惧障碍

性交恐惧障碍患者对于性接触，甚至是有关性的想法，都会害怕、恐惧或厌恶。症状表现与恐惧障碍同，且有时可表现为惊恐发作，即伴随着对异性躯体的恐惧。卡普兰（H.S.Klaplan）报告，在106名患者中，有25％的人达到了恐惧障碍的诊断标准。

2.性唤起障碍

（1）男性勃起障碍

男性勃起障碍（又称阳痿）指阴茎不能勃起，或勃起维持的时间不足以获得满意的性交。勃起障碍可以从第一次性交时就存在（原发性），或者是性功能正常一段时间后才出现（继发性）。这种情况老年人比青年人更常见。

原发性勃起障碍可由低性欲，以及对性行为的焦虑共同作用引起。继发性勃起障碍可由中老年的性欲减退，对性伴侣丧失兴趣，以及焦虑、抑郁障碍、器质性疾病和对这些病的治疗引起。

（2）女性性高潮障碍

女性经常不能达到性高潮，这是否是一种障碍，要取决于社会及个人的态度。许多女性在阴道性交时常不能达到高潮，但在阴蒂受刺激时可以达到。调查发现，25％的女性在婚后第一年内，性交时没有性高潮。但不知道这一调查结果是否适用于目前的情况。性高潮障碍可能源于性欲的差异、性伴侣性技巧的缺乏、对性伴侣缺乏感情、疲劳、抑郁障碍、躯体疾病和药物的影响。

（3）性厌恶障碍

有时，性的欢乐会被厌恶与生殖器接触代替，当这种厌恶为持续的或严重的，并伴有避免与性伴侣的生殖器进行任何接触时，称之为性厌恶障碍。其原因并不十分明了，似乎与引起性欲低下的因素类似。对此的评估和治疗类似于性欲低下障碍。

3.性高潮障碍

（1）男性性高潮障碍

①早泄。正常勃起的阴茎习惯性地在插入阴道之前就射精，或插入后很快地射精，以致女方达不到性高潮的症状。几乎有1/3的男性报告有这种问题。近期一项研究发现，有这种障碍的男性中，有90％是在插入后1分钟之内射精的，80％是在30秒之内射精的。过去早泄被认为是由心理因素引起的，早泄的持续存在通常是由于对性交失败的害怕。但近期的研究表明，可能也存在生理原因。

②迟泄。射精的严重延迟或缺乏，常出现在性交时，有时也出现于手淫时。这与对性关系的心理抑制有关，但也可由抗精神病药、单胺氧化酶抑制剂，5一羟色胺再摄取抑制剂等药物引起。

（2）女性性兴奋障碍

女性性兴奋缺乏表现为阴道润滑不足，这可能是由于：①伴侣的前戏不充分；②缺乏性兴趣；③对性交的焦虑。

4.其他

（1）特殊的性恐惧

少数女性对性活动中的某些方面，如接触她的生殖器，看见或闻到精液，甚至接吻，感到非常焦虑。尽管如此，她们仍可享受性交时的其他乐趣。

（2）性疼痛障碍

①性交疼痛。其原因很多，部分插入时的疼痛可能是因为阴道润滑不足、阴道的疤痕、其他疼痛性损伤，或是阴道痉挛。

②阴道痉挛。没有引起疼痛的躯体损害的条件下，在试图性交时，阴道平滑肌发生痉挛引起的疼痛。

痉挛通常是对插入的恐惧性反应，没有经验的性伴侣的这种情况会加剧。所谓的“处女妻子（virgin wives）”可能产生于对性关系的广泛害怕与罪恶感，而不是产生于对插入的特定的害怕。

有的阴道痉挛的女性会嫁给被动的男性，他们性欲低下，能接受妻子对性关系的拒绝。女方病情减轻后，男方的性欲低下就变得明显了。

三、性功能障碍一般治疗方法

在针对性问题进行治疗之前，需要考虑婚姻治疗是否更合适，因为性问题可能继发于夫妻关系问题。

1.双方共同接受治疗

尽管夫妻双方一同接受治疗效果更佳，但对没有固定性伴侣者的治疗只能单独进行。通过讨论帮助他们克服自我封闭的情况。

2.交流

交流不仅能使双方自由地讨论特定的性问题，更关系到如何更好地理解对方的愿望和感情。双方可能都认为对方应该知道，在性交时如何给予对方快乐。因此，如果自己感受不到快乐，就认为是对方不重视自己，或对自己没有感情。帮助双方较坦诚地表达自己的愿望，可以克服这些障碍。

3.教育

重点在于教给患者性反应的知识。如果问题是女方缺乏性高潮，医生可以解释说，女性要达到性兴奋需要更长的时间；强调前戏的重要性，如刺激阴蒂等使阴道润滑；选择合适的性教育书籍，介绍给病人看，能强化治疗师的建议。

4.梯级任务

开始是温柔的身体接触，鼓励互相抚摩对方除生殖器以外的任何部位，让对方快乐，马斯特和约翰逊（Masters＆Johnson）称之为“性感集中训练”。接着相互手淫，但不插入。这两个阶段是鼓励双方去发现，如何做最能使对方快乐，然后给对方快乐。由于核查自己的性兴奋程度通常会有抑制作用，所以不建议核查，但性功能障碍者往往习惯性地核查，我们称之为“旁观者角色”。“梯级任务”不仅直接有效，而且有助于发现病人是否害羞或无知。

四、性功能障碍的心理治疗理论

1.心理动力学观点

心理动力学的治疗方法，主要是通过对防御的分析来揭示并解决冲突。尽管没有提供研究的证据，证明这种方法真正地消除了性功能障碍，但多年来一直采用的都是这种治疗方式。少数权威人士认为，不应当把性功能失调分析为潜在冲突的症状，而应当通过改变有问题的行为，或改变对这种行为的态度，直接解决这个问题。到1970年，马斯特斯和约翰逊的《人类性缺陷》出版，它勾勒了一种系统的、短时的、直接治疗症状的方法。这在性疗法领域掀起了一场革命。

2.行为主义和认知观点

行为主义把性功能障碍看作是早期条件作用的结果，即性感受与羞愧、厌恶、对发现的恐惧，特别是与可能失败的焦虑联在了一起。如果性功能失调来自于错误的学习，那么，通过新的学习逐步打破并消除这种联系，也许可以治疗性功能障碍。这是马斯特斯和约翰逊治疗方法，以及当前大多数行为主义性疗法的理论基础。

（1）直接的症状治疗

在治疗中，学会在没有压力的情况下体验性兴奋。这种训练采用的是感知集中练习，练习中双方遵守对性交的禁令，并在治疗者的指导下，花一定的时间进行温柔的抚摸和裸体拥抱，再渐渐增加性嬉戏。

①早泄。可采用“开始-停止”的技术治疗早泄。让女性刺激男性的阴茎，男性觉得要射精时给信号让她停下来；射精的感觉消退后，就再刺激，到他再次给信号时停止。重复多次后，男性就可以较长时间的维持勃起状态。采用“挤捏”技术是，当男性感到快要射精时，女性就挤捏他阴茎的柱状部分，可获得类似的效果。

②女性终身性高潮功能失调。最有效的治疗的方法是教育和自我探索性练习。借助电动按摩器和/或性爱照片，以及书籍的帮助，教女性自我刺激技术。对患有情境性高潮障碍女性的治疗与此相似。对患有性厌恶障碍的女性，经常将这些步骤和系统脱敏作用结合在一起。对女性性问题治疗的目标是，要消除压力，鼓励只是简单地体验愉悦。

因为焦虑常见于性障碍患者中，所以，放松技术和其他抗焦虑干预常常都是有效的。例如，频繁的、逐渐加强的使用内啡肽，能够通过降低焦虑和产生积极情绪状态来增强性唤起。

（2）认知心理学和直接治疗

马斯特斯和约翰逊不仅关注伴侣双方的性行为，而且关注他们关于性的想法，以及彼此间的看法。对伴侣双方的重视贯穿于这种疗法的始终。在评估期间，治疗者会探究那些可能导致目前功能失调的信念和经历。对感到羞愧的记忆，以安慰的、不加感情据实描述的方式进行讨论；对压抑进行毫无保留的挑战，鼓励人欣赏自己的性能力，这样就消除了阻碍交流的愤恨和恐惧。

对性的敌对态度和观念也可以加以治疗，对女性来说，常见的困扰包括对身体的消极态度（“他是不是觉得我胖？”），对性表达适当与否的担心（“如果我太急切了，他就会不尊重我了”）。但是影响性爱的想法不一定是反对性爱的。对工作或孩子的担心，也会阻碍性反应性。认知治疗者们常常敦促患者，让一些性刺激进入他们的生活——比如，通过阅读性爱的文学作品，或是每天花一些时间进行性想象。这样的技巧并不严格的局限于认知治疗方法。

3.多方面的治疗

卡普兰（1974）认为，性功能失调也许是直接原因和间接原因共同作用的结果。直接原因像焦虑、对取悦于伴侣过度关注、技术不好、伴侣间缺乏沟通和婚姻冲突等，也就是马斯特斯和约翰逊集中讨论的那些原因。在此理论基础上，卡普兰结合“直接疗法”和“心理动力学疗法”，设计了一种治疗性功能失调的所谓性-心理疗法。患者在快要达到他们的目标之前，直接疗法一直都进展的很好，在快要达到目标时，他们看上去非常焦虑，并且开始抗拒治疗。卡普兰把这种反应，解释为最后一次尝试维持住心理防御，以对抗一直都阻碍性反应的所有冲突。从这一点来说，在继续使用直接疗法之前，对患者的冲突，从心理动力学角度进行探索是必要的。

五、神经科学观点

在过去的十年间，生物学治疗方法——特别是对勃起障碍的治疗方法——已经取得了相当的进展。

一种技术是，当男性想勃起时，把血管扩张剂（罂粟碱）注射进他的阴茎，30分钟内阴茎便能勃起，并能够保持1～4个小时。但这种方法长期使用会有阴茎上出现肿块的副作用。

另一种技术是口服育亨宾（yohimbine），这种药一直被用作催情药。它刺激去甲肾上腺素的分泌，并由此提高大脑神经细胞的放电速率。因此，它可矫正引起勃起障碍的神经传递问题。对女性而言，它似乎有助于提高她们的性唤起水平。勃起障碍最新的药物治疗是使用西地那非（万艾可Viagra）和阿扑吗啡等口服药物。

近期药物治疗方面取得的另一进展是，使用SSRI抗抑郁剂来治疗早泄。许多人在治疗抑郁时服用SSRI，但其副作用是出现性高潮延迟。因此，这些药物有助于控制过早达到性高潮。

对于不可逆的、器质性的勃起功能失调，阴茎修复术是一种可靠而安全的方法，而且并发症很少。

目前，性疗法的主要趋势是，在生理治疗和心理治疗之间出现整合。几乎对所有人来说，性都是脆弱的，即使是最单纯的器质性问题，也会对心理产生影响，引起紧张和不安。这些都不是单纯通过器质性治疗能解决的。