第四节 性偏好障碍

一、异常性偏好的概念

异常性偏好的概念有3方面的含义。

1.社会性

性偏好异常者的行为，不符合公众认可的正常观念。但这些观念并非一成不变，它会随着社会的变化而发生变化。例如，在英国维多利亚时代，许多医学者认为手淫是异常的。

2. 伤害

性偏好异常者的性行为，对另一个性行为者可能带来伤害，如与幼儿性交或性虐待症的极端形式。

3. 痛苦

异常性偏好病人本人感到痛苦，而这种痛苦产生的原因，与其生活所在的社会对该行为的态度（如对穿着异性服装的态度），与个人的性欲与其道德标准的冲突，也与本人对可能给他人带来的危害的认知有关。

二、性偏好异常的一般评估

对性偏好异常的评估，通常在可能的，或者真正的法律程序中进行。因此，面谈前向病人解释面谈与法律程序的关系，面谈的保密与限制，以及对面谈获取必要的同意是很重要的。在使病人感到能暴露性问题的各个方面之前，可能需要不止一次的面谈。只要可能，医生就应在取得病人同意的情况下，向所有固定的性伴侣获取任何可能有用的信息，如他们对病人人格的评估。

评估除了包括采集病人的精神科病史外，还应包括以下步骤。

1. 排除精神疾病；

2.性行为细节。病人有一种以上的性偏好异常并不罕见；

3.描述行为的更广泛的意义。了解病人性兴奋的来源，以及异常性偏好在病人生活中的作用。这种偏好或许会成为有助于消除病人孤独、焦虑和抑郁感受的安抚性活动；

4.动机评估。病人并不想改变自己的性行为，可能只是迫于性伴侣、亲属，或者警察的压力才来咨询的。他希望得到的是，没有任何治疗能对他们有帮助的信息，这样，他就有理由维持他的性偏好异常。无论是哪种治疗，动机都很重要，因此对动机的评估都是重要的。

5.心理生理评估。有专家用阴茎体积描记法，以及用多导仪记录的生理心理指标来评估性兴趣（Abel＆Osbom，2000）。

二、异常性偏好的类型

异常性偏好分为两类：性兴趣对象异常和性活动偏好异常。性兴趣对象异常包括恋物症、恋童症、异装恋物症、恋兽症和恋尸症；性活动偏好异常包括露阴症、窥阴症、性受虐、性施虐和性窒息。

1.性偏好对象异常的类型

性对象异常是指以某“物体”而不是成人，作为性对象来获取性兴奋，这种替代的“物体”，可以是非生物的（如恋物症和异装恋物症），也可以是小孩（恋童症），或者是动物（恋兽症）。

（1）恋物症

恋物症患者获得性兴奋的偏好对象，是非生命体，如特殊的服饰，或者女性身上与性没有直接联系的部位，如头发引起性兴奋。这在正常男性中并不罕见，但如果该行为优先于通常的性交模式，就被视为一种异常的情况。

恋物症通常开始于青春期，几乎都为男性，女性极少，而且大多是异性爱者。

能引起性兴奋的对象多而杂，但对每一个患者却只局限于少数物体或某一类物体，最常见的为皮衣、女性内衣、高跟鞋。有时所恋对象是人体的一种表征，如跛行、畸形，或是身体的某一部分，如毛发或脚，或者截肢后的缺损部分。通常物体的质地和气味与外观一样重要，如毛发、丝绒、皮衣和抛光的皮革。

性恋物症者接触引起性兴奋的物体后，可能独自进行手淫。如果病人有自愿的性伴侣，或花钱找到妓女，可以与其进行性交。恋物症者要花大量的时间去寻找想要的物品，或购买或偷窃。如果恋物的对象是人体的某种表征，就要去寻找和跟踪一个合适的女性，如跛行的女子。恋物症者经常收集迷恋的物品，如女性的鞋子、内衣，或这类物品的图片。

（2）异装恋物症

异装恋物症在ICD～10中称为恋物异装症，使用这个词是因为它与恋物症类似，病人依恋的对象是衣物。异装恋物症在女性中罕见（穿异性服装的女性几乎都为易性症者或为同性爱者），因此以下描述适用于男性。

异装恋物症者通常在青春期开始穿女性衣服。开始只穿外套，此后越穿越多，最后很可能穿的全是异性服装。异装恋物症病人通常在穿异性服装时有性兴奋，最后以手淫结束。在青年人中性兴奋更明显，随着年龄的增长会逐渐减弱，这时穿异性服装就主要是为了获得女性的感受了。

不同于易性症者，异装恋物症者对自己的性身份没有疑问，绝大多数是异性爱者，许多有异性性伴侣。精神病学家见到的许多异装恋物症者对其伴侣隐瞒真相，一旦被发现，其伴侣大多感到痛苦和耻辱，但也有少数伴侣会帮助病人去得到这类衣服。

（3）恋童症

恋童症指反复出现以青春期前的儿童作为性活动的（或这类活动的幻想）对象，并以此作为获得性兴奋偏爱的或唯一的方法。病人几乎都是男性。恋童症必须区别的是，与青春期但未满法定年龄的青年人进行性交的情况。这里讨论所关注的只是性交对象是成年人还是未成年人。

恋童症者通常选择6岁至青春期前的儿童，有的喜欢更小的孩子。小孩可以是异性（异性恋童症）或同性（同性恋童症）。有的小孩是其远亲，有的是其职业所能接触到的小孩，有的是不认识的小孩。虽然就诊者多为中年男性，但起病往往更早一些。没有证据表明，病人与成人性伴侣建立性兴趣后，可以将其性兴趣转向小孩。与幼童发生性行为时，爱抚、手淫，较完整的性交多见。在试图强力插入阴道时，儿童常常会受到伤害。有极少的恋童症并发了性施虐症。

（4）其他性偏好对象异常

①恋兽症，又称兽奸或兽交症，就是反复以动物为获取性兴奋的偏好，或唯一对象的性行为。这并不多见，且医生很难遇到。

②恋尸症。非常罕见，即通过与尸体性交来达到性兴奋。偶尔有这样的案例：恋尸症者先把对方谋杀，然后与其性交。对这种偏好异常的极端行为的原因及预后，尚缺乏可靠的资料。

2.性行为偏好异常的分类

性偏好异常的第二种情况是，获得性兴奋的行为方式的异常，其活动通常指向其他成年人，有时指向小孩（如露阴症者）。

（1）露阴症

露阴症指，通过反复在陌生人面前出乎意料地暴露生殖器，来获得性兴奋，但并不试图进一步与其发生性行为的病症。

就诊者的年龄大多为20～24岁，其中67％已婚。露阴症的冲动可为持续性或发作性，暴露之前通常先感到极度紧张。大多数露阴者选择容易逃脱的地方，通常从一个隐蔽的地方走出来露出阴茎，有时用报纸把阴茎遮住，然后突然拿开报纸，偶尔可见全身裸体。手淫可发生在暴露时或者暴露之后。露阴者寻求的是，引发别人的强烈反应。不管是什么反应，包括震惊、害怕或者嘲笑。

露阴者在广义上可分为两类：第一类露阴者是具有抑制气质的人，他们极力控制性冲动，事后常有罪恶感，有时只暴露疲软的阴茎；第二类露阴者具有攻击特性，有时存在反社会人格障碍的一些特点。通常露阴者暴露勃起的阴茎并常伴有手淫，以造成对方痛苦来获取快乐，很少有罪恶感。

有的男性有打淫猥电话，与女性讨论性活动，并伴有手淫的行为，其与露阴症的关系尚不能肯定，有人认为这种人就是露阴症者。

（2）性施虐症

性施虐症是，习惯性地造成他人疼痛、捆绑或侮辱异性，觉得这比与异性性交，更能获得性兴奋的一种异常性行为偏好。殴打、鞭挞及捆绑是常见的施虐活动。反复施虐的对象可能是受虐症者，或者是接受报酬的妓女。性施虐症可能是同性或异性性行为的组成部分。其行为可能是象征性的，没有实际上肉体的损伤；也可能是侮辱性的，甚至造成损伤，有时可造成严重的永久躯体损伤。

（3）性受虐症

性受虐症是指，以受到伤害或侮辱的体验作为偏好，或获得性兴奋的唯一方式的一种异常性行为偏好。与平时性交采取轻微疼痛刺激的技巧不同，其受到伤害是主要的方式。

受虐待的方式可能是被殴打、被践踏、被捆绑、被禁锢，也可能是各种象征性的受侮辱，如打扮成小孩而受到惩罚。与其他大多数性偏好异常不同的是，性受虐症既可见于男性也可见于女性；在同性爱及异性爱关系中都可以发生。有些性受虐者追求具有危险的行为，例如窒息（一种造成部分缺氧以增加性兴奋的方式）。

（4）窥阴症

窥阴症即一种重复出现，以窥看他人性活动来获得性兴奋的偏好。窥阴症者也窥看未着装的女性，但无发生性行为的企图，通常同时或随后伴有手淫。

窥阴症通常发生在缺乏异性性活动，并且是异性爱的男性身上的一种障碍。尽管窥阴者常小心翼翼地躲在隐蔽的地方，但是要冒被别人发现的很大风险。多数窥阴者是被路人而不是受害者本人发现的。

（5）其他性行为偏好异常

①自我性窒息。使大脑缺氧以增强手淫时的性兴奋。窒息多用绳索部分勒压或用塑料袋包住头部引起。几乎全都发生于男性。这种行为危险性很大，可能导致病人死亡。病人在自我性窒息时，还要用物体刺激肛门，或伴有恋物症的物体，如穿着异性的服装。病人可能在镜中自我欣赏，给自己拍照，用绷带捆住踝关节等。自我性窒息者极少求助于医生。

②摩擦症。男性以在他人身上摩擦生殖器，或抚摩陌生人的乳房，作为获得性兴奋的偏好方式，通常发生在地铁等拥挤场所。

③嗜粪症、食粪症、性尿道症、嗜尿症。通过想像或者观看排便动作，以引起性兴奋叫嗜粪症；在食粪时出现性兴奋叫食粪症；通过刺激尿道来获得性兴奋叫性尿道症，主要见于女性；通过观看排尿，被尿在身上，或喝尿以获得性兴奋叫嗜尿症。

三、性偏好障碍的原因

在异常性唤起模式成型的过程中，最大的驱力来自性幻想，这些幻想通过手淫产生的强烈快感反复得到强化。在恋童癖者和施虐狂者行动之前，性幻想已经在他们的头脑中重复了千百遍。从操作条件反射的观点来看，这是典型的学习过程，即一种行为通过与之相伴随的快感而得到强化。

按照弗洛伊德的幼儿性欲学说，人的心理性欲在发展的过程中，力比多可能以部分冲动的形式停滞在早期的任一阶段，这种现象叫做固着。力比多虽然发育到性成熟阶段，但由于客观现实的约束、阻拦或其他原因，使高涨的性欲无法得到宣泄和满足，只好另找出路，退行到幼稚期的固着点上，并以幼儿的方式求得宣泄和满足。弗洛伊德认为，性变态是成年人非常态的性满足方式：在成年人性生活中持续地表现出幼儿性欲的成分，并以幼儿方式求得满足，但这是社会不能容许的。人们可以容忍一个小男孩当众展示他的“小鸡鸡”，却绝不容许成年人这样做。

个体的早期经历似乎对以后的性唤起模式影响很大，但是有人提出不同意见，赞比亚的男性在青少年时期和成年早期，仅进行同性恋性活动，而到了成年又仅进行异性恋性活动，而且两个时间段的性行为独立存在，并不互相干扰。因此提出，性唤起模式的发展与社会对性行为的要求和态度有关。

四、性偏好障碍的改变

性偏好障碍很少会自行消失，这是由于，这些变态的满足感其强度甚至超过了常态的性生活，比常态的性行为更能引起他们的乐趣，如果没有被惩罚的威胁，一般不会有改变的愿望，也不会主动求助于医生。连弗洛伊德都认为，这种赤裸裸的幼儿性欲表现，没有精神防御机制的伪装，也就没有可以进行精神分析的内容了。

大多数对性偏好障碍治疗的研究，来自具有性侵犯的偏好。露阴癖或恋童癖者可能在“犯事”的时候被扭送公安机关，再被辗转送到治疗机构。认知和行为治疗的结合有一定疗效。厌恶疗法对那些由于幻想和手淫的条件作用所致的性偏好障碍，因伴随有厌恶性无条件刺激的想象技术，被称为隐蔽性敏感化作用。

20世纪80年代，钟友彬医生在精神分析理论的基础上，创造出来的认识领悟疗法，很好地解决了性偏好障碍这一学术难题。尤其对露阴癖和窥阴癖的治愈率，可达到80％以上，得到世界上权威学术机构的认可。

认识领悟疗法的治疗要点有二：首先是引导病人认识到，他的行为是年幼儿童式的取乐行为，是用幼年方式来宣泄成年人的性欲，解除成年人内心的烦恼和困惑。用这一观点来解释，大多数病人容易理解和相信；第二是，某些性变态者，尤其是露阴癖者，他们的内心非常自信地认为，对方愿意看到他的阴茎或愿意被挨擦。这样的想法同样也是来自幼儿心理。可以直接告诉病人，他们的这个判断是幼稚的，事实上并不符合成年人的心理。而要使病人相信这一点有时并不容易，除了分析和解释以外，还要让病人自己去调查证实。以上要点的目的，是使病人对他自己的行为的本质真正有所领悟，最终自愿放弃变态的性行为。