第二节 应激相关障碍的临床类型

应激相关障碍（stress-related disorders）是指，一组主要由心理社会因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍（reactive mental disorders）。决定本组精神障碍的发生、发展、病程和临床表现的，往往有以下几个主要因素。

（1）生活事件和生活处境，如强烈的精神创伤，或持久的困难处境，可成为直接因素；

（2）社会文化背景、教育程度和观念、意识形态等；

（3）个性特点与智力水平；

（4）干预和支持系统。

由于对反应性精神病的概念和诊断标准不一致，不少病案的病程短暂或自行缓解，因而影响了患病率的精确统计。据国内十二地区精神疾病流行病学调查（1982）统计，本病患病率为0.68％，现患病率为0.08 ，以青壮年发病为多见，男女性别无显著差异。

一、急性应激障碍

急性应激障碍（acute stress disorder）也称急性应激反应（acute stress reaction）。它在遭受强烈的、严重的精神打击之后，在数分钟或数小时内突然起病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制，行为有一定的盲目性。在应激源消除后，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好。

1.临床表现

（1）反应性朦胧状态

反应性朦胧状态（reaction twilight state）时患者主要表现为定向障碍，对周围环境不能清楚感知，注意力变得狭窄。患者处在受精神刺激的情感体验中，表现为紧张、恐怖，难以进行交谈，有自发言语，缺乏条理，语句凌乱或不连贯，动作杂乱，无目的性，偶有冲动行为。有的可出现片断的心因性幻觉。约数小时后意识恢复，事后可有部分或全部遗忘。

（2）反应性木僵状态

反应性木僵状态（reactive stupor state）在临床上的表现，主要以精神运动性抑制为主。患者受到打击后，表现为目光呆滞，表情茫然，情感迟钝，呆若木鸡，不言不语，呼之不应，对外界刺激毫无反应，呈木僵状态或亚木僵状态。此型历时短暂，多数持续几分钟，或数小时，或数天，但不超过1周。大多有不同程度的意识障碍，有的可转入兴奋状态。

（3）反应性兴奋状态

反应性兴奋状态（reactive excitement state）的临床表现以精神运动性兴奋为主。患者受精神打击后，表现为伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋，话多、呼喊，内容往往与精神创伤有密切联系，并伴有相应的情感反应，情绪激越，情感爆发，有时有冲动伤人，毁物行为。此型历时短暂，一般在1周内缓解。

（4）急性应激性精神病

急性应激性精神病（acute stress psychosis）也称急性反应性精神病（acute reactive psychosis），是急性应激障碍的一种表现形式，是由强烈并持续一定时间的精神创伤事件直接引起的精神病性障碍。临床以妄想或严重情感障碍为主，反应内容与应激源密切相关，易被人理解。急性或亚急性起病，历时短暂，一般在1个月内恢复，经治疗预后良好。

2.诊断与鉴别诊断

诊断主要考虑以下几个方面：发病系由严重而强烈的精神创伤事件引起；精神症状的出现与强烈的精神创伤在，在时间上有密切关系；临床症状主要表现为，有意识障碍、有强烈情感体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制，或妄想与严重情感障碍为主的精神症状；起病急、病程短暂，消除病因或改换环境后，一般在1个月内缓解，预后良好。需与下列疾病相鉴别。

（1）急性脑器质性综合征

急性脑器质性综合征也可表现为意识障碍、情绪不稳、兴奋躁动等，但它有原发病的基础，如血管性疾病、感染、中毒等，而且在意识障碍的基础上，往往可出现丰富生动的幻视。其意识障碍有昼轻夜重、忽明忽暗的特点，且有相应的阳性体征和实验室检查的异常。

（2）癔症

癔症也常在心理社会因素刺激下发病，在短时间内较难鉴别。但癔症有较明显的人格素质特点，临床症状表现多样化，且有表演性和夸张性，并有明显的暗示性，病情易反复发作等特点可资鉴别。

（3）其他精神障碍

短暂性精神病或情感性精神障碍等，常无明确、强烈的精神因素，临床症状表现有其特殊性，病程较长等均有助于鉴别。

急性应激障碍的实例

某男，26岁，汽车司机，未婚。患者行四，幼年患佝偻病，生长发育较迟。学习成绩一般，中学毕业后即参加工作。病前性格孤僻，为人老实，胆小怯弱。工作肯干，思路欠灵活，无特殊喜好。患者双亲多病卧床，虽有兄妹四人照料，唯其妹聪敏能干，为家中的主要力量，患者也多抱依赖态度。入院前五天，其妹因意外事件暴卒。患者得知噩耗，顿时全身发抖，嚎啕大哭，不认识亲人，并喊：“妹妹！你不能死”。服用镇静药，当夜入睡。次日表现尚好。三天后料理其妹丧事，表现悲伤难抑，痛不欲生，双目直视，喃喃自语：“妈妈，我要找妹妹去，⋯⋯。”看见亲人问：“你是谁呀？我想妹妹⋯⋯，我离不开她⋯⋯”。表现意识不清，难以接触，生活需人照顾。入院后表现精神不振，意识模糊，定向力障碍。对检查不合作，有时轻度兴奋，有时哭喊：“我妹妹死啦⋯⋯，我不能离开她⋯⋯。告诉妈妈，不要着急⋯⋯”。对答不切题，表情茫然，无何要求。

诊断：急性应激障碍

二、创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）又称延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）。此类精神障碍的应激源往往是异常惊恐或灾难性的，如地震、洪水、凶杀、被强暴等，它们常引起患者极度恐惧、紧张、无助感等体验。因此，可使患者处于极度的悲痛和忧伤之中。一般认为，应激的严重程度、暴露在这种精神创伤情境的时间长短、威胁生命的密切程度，以及人格特点、个人经历、社会支持、躯体心理素质等，是影响此类精神障碍病程迁延的重要因素。

从遭受精神创伤到出现精神症状，创伤后应激障碍常有一个潜伏期，然后出现长期持续的精神障碍。潜伏期一般数月至半年；病程可长达数年，少数患者可持续多年不愈，成为持久的精神病态，可有人格改变。

1.临床表现

（1）反复重现创伤性体验

患者反复重演精神创伤事件的生动体验[闪回（flashback）]，或受到精神创伤的经历，或出现创伤性内容的梦境或噩梦，当遇到类似情景、纪念日及旧地重游时又产生“触景生情”的反应。也可出现错觉、幻觉，并伴有明显的心悸、出汗、面色苍白等生理反应。

（2）持续性的警觉性增高

患者可表现为难以入睡或易惊醒，注意集中困难，在遇到与精神创伤相似的事件或场合时，可出现惊恐、恐惧、紧张不安或易激惹，有的甚至产生消极或自杀念头。

（3）持续的回避既往的创伤处境或活动

病人极力不想有关创伤性经历的事和人，回避参加能引起痛苦回忆的场所和活动，不愿与人来往，对亲人冷淡，兴趣爱好范围变窄，对周围环境反应迟钝，对未来失去希望和信心，工作生活都受到影响，少数病人可有人格改变。

（4）对创伤性经历的选择性遗忘

主要表现为患者对精神创伤经历中的一些重要情节不能回忆。

2.诊断和鉴别诊断

创伤后应激障碍在早期会诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处。两者最大的差别是创伤后应激障碍无意识障碍。如果近期有异乎寻常的精神创伤事件为发病的直接原因，又有上述症状特征，且持续3个月以上者，应考虑创伤后应激障碍诊断。

需与加以鉴别的有以下精神疾病。

（1）抑郁症

抑郁症无严重的精神创伤事件，抑郁情绪面较广，常包括平时的兴趣爱好、个人前途，且往往有自责、自罪、消极、自杀的言行，情绪有昼重夜轻的变化规律。这些都有助于鉴别。

（2）焦虑症

创伤后应激障碍病人可有紧张、恐惧、警觉水平增高及自主神经系统的症状，故应与广泛性焦虑症鉴别。焦虑症患者的精神创伤不明显，或达不到严重程度，且患者主要以过分关心自己的身体健康，过于忧虑躯体健康，躯体不适的主诉为多，甚至有疑病倾向，因此鉴别不难。

创伤后应激障碍的实例

某女；26岁，某私企秘书。一年前，患者和经理一起到外地出差，凌晨回京途中因司机疲劳驾驶，不幸出现严重车祸，经理当场死亡。患者亲眼目睹经理被挤压得血肉横飞，头部已看不出模样，惨不忍睹，她自己也负轻伤。患者经附近医院简单处理，便马上通知经理家属及好友，并安排火化和追悼会事宜，虽内心甚为悲伤，但一切进行的井井有条。追悼会结束后，同事发现这位能干的秘书常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，患者似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。病人自诉睡眠差，噩梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑子里经常控制不住的浮现经理车祸时的那一幕幕惨景。患者不愿看有关汽车场景的电影或电视，甚至听到汽车声都紧张不安，更不敢到大街上去，否则会出现心跳加快，出汗及面色苍白等症状。患者曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普哇仑等多种药物，症状反复不定，半年后仍不能正常上班。

诊断：创伤后应激障碍

三、适应障碍

适应障碍（adjustment disorders）是在长期存在应激事件或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷的条件下，由社会适应不良的行为障碍或生理功能障碍导致的，以烦恼、情绪抑郁等情感障碍为主的一类社会功能受损的表现。适应障碍一般不会出现精神病性症状，精神障碍程度较轻，通常发生在应激事件或生活处境改变的1个月内，病情持续时间一般不超过6个月。随着刺激因素的消除，或经过适当调整建立了新的适应过程后，精神障碍便随之缓解。

适应障碍的发生与明显的生活事件，如生活环境或社会地位的改变（移民、出国、退休等）有密切关系。但患者的个性特点和人格基础对精神障碍的发生起着重要作用。例如，脆弱的心理特点、生活经历不足、适应能力不良等，在轻度的应激源作用下，可引起较重的适应障碍。

1.临床表现

适应障碍的临床表现，以抑郁、焦虑、害怕等情感方面的症状为主，并可出现适应不良的行为障碍和生理功能障碍，如表现为生活不规律、不注意卫生、出走、逃学、不上班等退缩行为。这些行为影响了患者的日常生活、工作、学习，表现为学习、工作能力下降，不与人交往。有的可有失眠、食欲不振、心慌、气短、胸闷等躯体症状。根据占优势的临床表现可分为以下几个类型。

（1）短期抑郁反应

短期抑郁反应的临床表现，主要以抑郁为主，时间较短暂，抑郁发生在精神刺激后的1个月内，故又称短暂抑郁反应。

（2）中期抑郁反应

中期抑郁反应的主要表现为，抑郁症状持续在1个月以上，但不超过6个月。

（3）长期抑郁反应

长期抑郁反应的表现以抑郁为主，且发生在精神刺激后的1个月内，病程在6个月以上，但不超过2年。

以上三种抑郁反应是成年人常见的适应障碍，均以轻度抑郁为主。

（4）混合性焦虑抑郁反应

在混合性焦虑抑郁反应中，焦虑和抑郁心情混合存在，但程度比抑郁症及焦虑症轻。

（5）其他恶劣情绪为主的适应障碍

这种精神障碍除有抑郁情绪外，还可伴有焦虑、烦恼、紧张、愤怒等恶劣情绪。

（6）品行障碍为主的适应障碍

这种精神障碍以品行障碍和行为障碍为主，患者表现为逃学、破坏公物、打架斗殴等攻击和反社会行为。

（7）心境和品行混合性障碍为主的适应障碍

这种精神障碍是恶劣情绪与品行障碍的混合状态，可有抑郁、焦虑情绪，同时可有冲动，对他人权利的侵犯和反社会的行为等。

适应性障碍的临床表现比较复杂，变化较大。以上以占优势的临床相进行分类，在临床上可作参考。

2.诊断与鉴别诊断

（1）诊断标准

①有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变，如移民、出国、退休、入伍等；

②病人有一定的人格缺陷，对发病起着不可忽视的作用；

③临床上以抑郁、焦虑、紧张害怕等情感障碍为主，同时有社会适应不良的表现，如不与人交往，不注意生活规律，学习、工作受影响，并可出现失眠、食欲差等；

④精神障碍发生在受刺激后的1个月内。应激因素消除后，症状持续时间一般不超过6个月。

（2）鉴别诊断

①抑郁症。由于适应障碍临床以抑郁、焦虑等症状为主，故需与抑郁症进行鉴别。在鉴别时一定要认真、仔细地观察。一般来讲，抑郁症的情绪异常较重，常常伴有自责、自罪、轻生等消极念头或行为，内心体验缺乏兴趣，这些临床相有早、晚变化，在既往病史中，可有躁狂或轻躁狂的发作，这些可资鉴别。

②焦虑症。焦虑症患者除了临床表现为焦虑、紧张不安等情感症状外，常伴有明显的自主神经功能失调的症状，患者感到痛苦，而积极要求治疗。病程较长，往往无明显的应激因素存在。

③人格障碍。虽然适应障碍的发生与人格基础有一定的关系，但临床上不只表现为人格的缺陷，而且有明显的抑郁、焦虑等情感症状。随着应激源的消失，适应障碍的症状可缓解或消失。但人格障碍是在未成年时表现已很明显，患者对人格异常情况无苦恼。如果人格障碍者因应激事件导致了新的症状出现，则可下两个诊断，如偏执性人格障碍和适应性障碍。

适应障碍的实例

某女，18岁，大学一年级学生。因不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，安顿后，父母欲回家：病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，表现为入睡困难，常辗转床第久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。患者平素性格内向、胆小、顺从。患者自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。

诊断：适应障碍