第六节 神经衰弱

神经衰弱（neurasthenia）指一种以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状的神经症。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。神经衰弱大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症状的消长常与心理冲突有关。因此，具有易感素质的个体，如果生活中应激事件多，疾病往往波动且病程迁延，难于彻底痊愈。

自1880年比尔德（Beard）发表神经衰弱专著以来，神经衰弱的概念经历了一系列变迁。随着医生对神经衰弱认识的变化，以及各种特殊综合征和亚型的分出，神经衰弱的范畴不断缩小。目前，在美国和西欧已废除此疾病诊断。我国自20世纪50年代以来，神经衰弱的诊断非常常见，甚至出现神经衰弱诊断扩大化的问题，近年来正逐渐得到纠正。CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断已明显减少。

由于神经衰弱诊断概念的变迁，神经衰弱患病率的数据，很难用来描述现在它的流行病学情况。一般认为，神经衰弱多发病于16～40岁的青壮年，男女机会均等，以脑力劳动者居多。

一、神经衰弱的病因与发病机制

1.心理社会因素

很多人认为，心理社会因素是诱发神经衰弱的重要原因，如工作或学习任务过重，或事业受挫、人际关系持续紧张、亲人亡故，以及严重脑和躯体疾病之后等，均易引起精神持续紧张和长期的内心矛盾。心理社会因素是否导致神经衰弱，与这些因素的性质、强度和持续作用的时间有关，也与个体对这些因素的认识评价，及个体所能利用的社会支持资源的多少有关。

2.素质及生理因素

具有敏感多疑、胆怯、自卑、依赖性强、自制力差等人格特质的个体，很容易罹患神经衰弱。巴甫洛夫认为，神经衰弱的病理生理基础是大脑皮质内抑制弱化，使神经细胞兴奋性相对增高，大脑皮质对外界刺激产生强烈、迅速的反应并迅速疲劳。同时，调节和控制皮质下自主神经系统的功能也减弱，因而出现各种躯体症状。

二、神经衰弱的临床表现

神经衰弱的症状繁杂多样，临床上主要以脑功能衰弱症状为特点，同时伴有情绪症状和心理生理症状。

1. 脑功能衰弱的症状

脑功能衰弱的症状是神经衰弱的常见症状，包括精神易兴奋与易疲劳。

精神易兴奋主要表现为，联想与回忆增多且杂乱；在需要集中精力从事工作、学习或卧床休息时，患者的指向性思维感到费力，出现过多的联想或回忆；患者感到分心而且难以控制，但不伴有言语活动增多；患者联想或回忆的内容多为过去不愉快的经历、现在使人苦恼的事，以及将来可能发生的风险、失败或意外。精神易兴奋的另一种表现是感觉过敏。患者表现出怕光、怕声音、怕吵闹或皮肤感觉过敏等。

精神易疲劳作为比尔德神经衰弱概念中的核心症状，至今仍是该病患者的主要特征。神经衰弱病人的疲劳，是一种脑功能调节系统功能紊乱所致的疲劳，由于常常伴有情绪症状，有学者称之为情绪性疲劳。它有下述几个特点。

（1）疲劳常伴有不良心境

如烦恼、紧张，甚至苦闷、感到压抑。休息不能缓解，服用滋补品也无效，但随心境的恢复而消失；

（2）疲劳常有情境性

如一个大学生病人，诉述他看业务书就打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，昏沉沉的；与人聊天或看喜爱的电视节目却兴趣盎然，精神很好，没有疲劳的感觉；

（3）疲劳常有弥散性

神经衰弱病人往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情；

（4）疲劳不伴有欲望与动机的减退。神经衰弱病人的疲劳乏力不像抑郁症病人，其欲望与动机不但没有减退，反而苦于“力不从心”或“心有余而力不足”，他们为自己因病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃；

（5）以精神疲劳为主。神经衰弱的患者以精神疲劳为核心症状，患者持续感到没有精神、脑子迟钝、注意力难以集中或持久、记忆力差、思考效率下降，不一定伴有躯体的疲劳。

2.情绪症状

神经衰弱的情绪症状主要为烦恼，易激惹与紧张，其内容多与现实生活中的各种矛盾有关。这些情绪在健康人中也可见到，一般认为这些情绪症状必须具备下述三个特点才算病态。

（1）病人感到痛苦而求助；

（2）病人感到难以自控；

（3）情绪的强度及持续时间，与生活事件或处境不相称，如整天为一点鸡毛蒜皮的小事而烦恼。

其他的情绪症状，如焦虑、抑郁，在神经衰弱的病人中程度较轻，不占主导地位，有些神经衰弱患者可以完全没有抑郁情绪。

3.心理生理症状

神经衰弱病人常常有大量的躯体不适症状，经各种检查找不到病理性改变的证据。这些症状实际上是一种生理功能的障碍，多与病人的心理状态有关。最常见的是睡眠障碍与紧张性头痛。

神经衰弱的睡眠障碍最多见的是入睡困难、多梦、易惊醒，晨起感到不解乏，睡眠感丧失。有的患者整日昏昏沉沉、瞌睡打盹，夜间反而精神十足，难以入睡。

紧张性头痛最典型的描述是“头部像有一个紧箍咒，头脑发胀”。症状持续存在但不严重，无明显的部位，似乎整个头部都不适，并可伴有头昏。这种头昏不同于头晕，患者并无眩晕感，只是感到思维不清晰，不敏捷，“渴望有一种水洗后的感觉”。同时患者可有各种各样的自主神经症状，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。

三、诊断与鉴别诊断

根据神经衰弱的临床表现，做出诊断并不困难。但由于神经衰弱症状的特异性差，几乎可见于所有的精神疾病与许多躯体疾病。一般来说，按照等级诊断的原则，只有排除其他神经症的诊断，方能诊断本症。主要应该排除的其他神经症包括：

1.躯体疾病

临床上有许多疾病可以表现出神经衰弱样的症状，在诊断上应注意鉴别诊断。在脑、躯体疾病的基础上可以出现神经衰弱症状。如原发性高血压症、脑动脉硬化、颅脑外伤、贫血、甲状腺功能亢进、重金属慢性中毒等。如果需要做出诊断，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。通过详细询问病史、认真全面的体格检查和必要的实验室辅助检查可以进行鉴别。

2.恶劣心境障碍

恶劣心境障碍旧称抑郁性神经症，是一种以持久的（病程至少2年）心境低落状态为特征的疾病。恶劣心境障碍的症状，常伴有焦虑、疲劳、躯体不适感和睡眠障碍，这些症状随生活中的心理冲突而波动，重要的鉴别点是有无抑郁心境。对有疲劳、烦恼、躯体不适，如头痛、失眠的病人，应仔细了解病人有无持久的抑郁心境。确无抑郁心境或抑郁很轻或不持久，则考虑神经衰弱的诊断。

3.焦虑症

焦虑症的紧张性头痛与失眠，容易被误诊为神经衰弱。鉴别之处是：神经衰弱最基本的特征是脑力活动减弱、注意力不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳，情绪症状多为烦恼与紧张，焦虑少见或程度很轻；而焦虑症突出的特征是焦虑体验，即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安。

4.慢性疲劳综合征

自美国DSM-Ⅲ中取消神经衰弱的诊断标准后，慢性疲劳综合征（CFS）的诊断日渐流行。CFS主要是指，患者出现持续或反复发作性的疲劳，卧床休息也不能缓解，每日活动因此而减少50％以上，而且伴有许多躯体症状，甚至包括低热、畏寒等。目前对CFS的病因争论不休，主要围绕在心理学因素与免疫学因素两大方面。许多学者认为，CFS就是神经衰弱，这是一种诊断名称的更迭而非疾病本身的消长。

5.精神分裂症

精神分裂症的早期，也可以出现较明显的神经衰弱症状，需要与神经衰弱进行鉴别诊断。精神分裂症患者一般不关心自己的健康，求治心不强，并有特征性的精神症状可以鉴别。

神经衰弱实例

某男，35岁，教师，因失眠、头昏、精神差、易疲劳前来就诊。患者4年前因感到工作压力大而开始失眠，表现入睡困难，每晚要2～3小时方能入睡，睡后极易惊醒，轻微响声都不能忍受，梦多；白天昏昏欲睡，不能坚持上完一节课，记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，印象不深，熟人的名字有时也叫不出，自感“脑子乱极了”。近3个月来病情加重，几乎彻夜不眠，头部像有一个紧箍咒，不得已而休假在家。患者病前性格多疑敏感，不果断，易急躁，自信心低，情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪声不能忍受，无其他障碍表现，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，甚为着急，主动诉述病情，求治心切。

诊断：神经衰弱。

三、神经衰弱的治疗

神经衰弱的治疗，采取以心理治疗为主，药物治疗为辅，结合工作、学习和生活的合理安排，劳动和体育锻炼等综合治疗方法，可以取得良好的效果。

1. 心理治疗

通过解释、疏导、安慰、鼓励等支持性心理治疗，提高患者对疾病本身的认识，增强战胜疾病的信心。针对患者歪曲的认知方式可以采取认知疗法；过分的紧张、烦恼，以及心理生理症状，可以应用放松疗法。此外，森田疗法也可取得一定的效果。

（1）认知疗法

神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因，而心理冲突的产生，除与外界因素有关外，也与患者的易感素质有关。因此，促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，往往有事半功倍的效果。

（2）放松疗法

神经衰弱的患者大多有紧张的情绪，也可伴有紧张性头痛，失眠等。各种放松方法，包括气功、瑜珈术、生物反馈训练，均可使患者放松、缓解紧张，有一定的效果。

（3）森田疗法

神经衰弱患者一部分具有疑病素质，但求生欲望强烈。森田疗法利用这一精神活力，把注意点从自身引向外界，以消除患者对自身感觉的过分关注，往往对消除症状有一定效果。

2.药物治疗

尽管目前市场上有数十种药物，尤其是中成药，均自称对神经衰弱有特效，但至今尚未发现哪一种药物有独特的疗效。一般常用的药物有抗焦虑药物，如地西泮、硝西泮、阿普唑仑等，具有缓解焦虑，松弛肌肉及镇静催眠作用。对衰弱症状可用溴咖啡因合剂、谷氨酸、维生素等。需要注意的是，抗焦虑药物只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还易产生药物依赖。

3.其他治疗

针灸、耳针、推拿、太极拳，以及体育锻炼、工娱疗法、到风光秀丽之处旅游、疗养，也不失为一种摆脱烦恼处境、改善紧张状态的好办法，对于缓解病人的精神压力与紧张有些效果。