第五节 躯体形式障碍

躯体形式障碍（somatoform disorders）是一种以持久地担心，或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种阴性的医学检查结果，医生的解释都不能打消他的疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度或其痛苦与优势观念。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但患者常否认心理因素的存在。患者常有一定程度寻求注意的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步检查，若患者不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意的行为。

由于对此病认识的不同，疾病分类的变化，关于躯体形式障碍的患病率和发病率的资料变化很大，有的疾病形式尚无明确的流行病学资料。美国的资料，躯体化障碍的年发病率0.1％～0.4％，未分化躯体形式障碍的患病率在普通人口中约为4％～11％。

我国目前尚无明确的流行病学资料。

本障碍男女均有，呈慢性波动性病程。

一、躯体形式障碍的病因与发病机制

躯体形式障碍的确切病因和发病机制尚不明确。可能的病因和发病机制有以下方面。

1.人格基础

内向、孤僻，对周围事物缺乏兴趣，对身体变化十分关注，具有自恋倾向的人格特征，可能成为躯体形式障碍发病的人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人，在患躯体疾病时易出现短暂性躯体形式障碍。

2.社会、文化因素

由于躯体症状较精神疾病易于为别人接受，所以患者更趋向于将心理症状归结为躯体原因。另外，医生通过对症状的治疗或用所谓时髦的诊断名称，不恰当地强化了患者对躯体疾病的认识等，也会导致躯体形式障碍。

3.遗传因素

患躯体化障碍的女性患者的一级亲属中，女性患该障碍的占10％～20％，男性则患反社会人格障碍、药物滥用和酒依赖的危险性增加。在躯体形式疼痛障碍患者的一级亲属中，疼痛性疾病、抑郁症和酒依赖发病率较一般人口高。

此外，各派心理学理论，以各自的观点对躯体形式障碍进行解释。

心理动力学派认为，躯体形式障碍的躯体症状和躯体痛苦，是对愤怒、愿望等无意识满足的结果。躯体主诉是患者对需要照料、关心、同情或注意的愿望的无意识表达；躯体症状是一种用非言语性语言来表达愤怒；疼痛常常与需要父母的照料和情感有关，通过疼痛主诉获得更多的照料和关心。

学习理论认为，躯体形式障碍是患者条件学习的结果。通过某些躯体症状获得别人的关心、照顾或逃避责任，或发现自己的某些躯体不适，可以操纵其他人的行为而得以强化。

认知理论认为，躯体症状与患者对正常的躯体感觉进行歪曲解释，错误归因于躯体疾病有关。这导致患者更高的躯体唤醒和自我详检，进一步夸大其躯体感觉。

二、躯体形式障碍的临床表现

躯体形式障碍是一种异源性疾病，躯体症状的表现多种多样。临床上常见的类型有：躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和持续性躯体形式疼痛障碍等。

1.躯体化障碍

躯体化障碍（somatization disorder）主要表现为多种多样、反复出现和时常变化的躯体症状，其症状可涉及身体的任何系统或器官。最常见的是胃肠不适，如疼痛、呃逆、返酸、呕吐、恶心等；异常的皮肤感觉，如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等。皮肤斑点、性及月经方面的主诉也很常见，并伴有明显的抑郁和焦虑症状。这些症状经仔细探索，很可能是由应激引起的不快心情转化而来，即转化为以躯体症状的方式出现。病程常为慢性波动性，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。本症多在成年早期发病，女性远多于男性。诊断时需符合症状标准和严重标准至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释。

2.未分化躯体形式障碍

如果患者主诉的躯体症状具有多样性、变异性的特点，临床表现符合躯体化障碍，或者不典型，但病程又不足2年，称为未分化躯体形式障碍（undiferentiated somatoform disorder）。

3.疑病症

疑病症（hypochondriasis）又称疑病障碍（hypochondriacal disorder），是指患者以担心或相信自己，患有一种或多种严重躯体疾病的躯体形式障碍，主要表现为对身体健康或疾病的过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。患者到处反复就医，做各种医学检查，尽管各种检查结果阴性，医生的解释和保证，均不能打消其疑虑。因此，患者与医生之间很容易出现矛盾冲突。即使患者有时存在某种躯体疾病，但他所诉症状的性质和严重程度，与实际健康情况很不相称。患者的疑病观念很牢固，但不是妄想。因为病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗。本障碍男女均有，无明显家庭特点，常为慢性波动性病程。

患者的上述表现不尽相同。如疑病性躯体不适明显，伴有焦虑或抑郁者称为感觉性疑病症。疑病观念明显，但躯体不适，心境变化不明显的称为观念性疑病症。身体变形疑病症主要见于青少年，患者坚信自己身体外表，如鼻子、嘴唇等部位存在严重缺陷，要求施行矫形手术，但实际情况远非如此。如果这类观念不为解释所动摇，带有明显情绪色彩，就患者文化背景而言并不荒谬，可认为是一种病理性超价观念。

本障碍常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病，患者为自认为自己罹患的某种疾病而感到苦恼，而不是对疾病的后果，或继发性社会效应感到苦恼。

4.躯体形式的自主神经功能紊乱

自主神经功能紊乱（somatoform autonomic dysfunction）主要表现为，受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统），发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于，明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。其中心血管系统功能紊乱，包括心脏神经症、神经循环衰弱等；高位胃肠道功能紊乱，包括心因性吞气症、呃逆和胃神经症等；低位胃肠道功能紊乱，包括心因性激惹综合症、心因性腹泻和胀气综合症等；呼吸系统功能紊乱，包括心因性过度换气和咳嗽等；泌尿生殖系统功能紊乱，包括心因性尿频和排尿困难等。

5.持续性躯体形式疼痛障碍

持续性躯体形式疼痛障碍（persistent somatoform pain disorder）是一种不能用生理过程，或躯体障碍予以合理解释的、持续严重的疼痛。患者常生动地描述其疼痛的部位和性质，如反复的头疼、持久的后背痛、盆腔痛或刀刺样的后背痛、腹部烧灼痛等。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生。经过检查，未发现相应主诉的躯体病变，但患者往往认为自己疼痛严重，甚至不能工作或自理，常常要求治疗。尽管大量使用药物治疗，但疼痛仍然持续存在，患者甚至为此愿意接受手术治疗。病程迁延，常持续6个月以上。

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断

躯体形式障碍的诊断需要倍加小心。患者的临床表现应以躯体症状为主，且具有至少有下列症状中的一项。

（1）对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；

（2）对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；

（3）患者因此而反复就医或要求医学检查，但阴性的检查结果和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。

由于躯体症状的存在，影响了患者的生活、工作、学习和社交活动等社会功能，并符合症状标准至少持续已3个月以上，可以考虑该障碍的诊断。但对于躯体化障碍要求病程在2年以上。持续性躯体形式疼痛障碍病程要求在6个月以上。

2.鉴别诊断

（1）躯体疾病

由于躯体形式障碍患者可以表现出各种各样的躯体症状，特别是有的患者本身就伴有躯体疾病，所以，必须注意与躯体疾病进行鉴别诊断。一般来说，躯体疾病的症状表现确切、稳定，从医学的角度相对容易理解。特别是通过体格、实验室及其他辅助检查，可以有明确的阳性发现以资鉴别。

（2）精神科疾病

有关其他精神疾病的共病问题应引起注意。相当一部分躯体形式障碍患者，可以出现焦虑或抑郁症状，甚至符合焦虑症或抑郁症的诊断标准。这时可做出焦虑症或抑郁症的共病诊断。抑郁症、精神分裂症和其他神经症，也可出现躯体症状，甚至出现疑病观念或疑病妄想。这时需要认真进行精神检查，通过抑郁症、精神分裂症或其他神经症的特征性症状的发现进行鉴别诊断。

以下是疑病症实例

某男，26岁，突发左侧头颈痛、左半身不适、伴心慌、失眠、烦躁10个月，怀疑自己患有严重躯体疾病来就诊。患者性格较内向，敏感，多疑，好幻想。一年前因其父死于心肌梗塞，感到精神压力大，一日晚，突然感到“一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部”，当时头痛，左颈活动受限，左手足发麻，认为是“脑冲血”或“心脏病”，后去医院就诊，未见异常，回家不放心，查阅医书，一无所获；后来自感头颈痛和胸痛加重，多次反复去各家医院就诊，做了透视、脑电图、心电图、超声波、纤维胃镜等十几种检查，均无异常发现。检查中患者有明显的疑病观念，坚信自己患有“脑冲血”或“心脏病”，因病得不到确诊而忧心忡忡。患者求治心切，希望早日确诊。

诊断；疑病症。

四、躯体形式障碍的治疗

躯体形式障碍的治疗较为困难，没有很好的治疗方法，多采用综合治疗。由于躯体形式障碍患者，不认为自己的疾病归结于心理问题，往往辗转于基层医疗机构，或大型综合医院，给有限的医疗卫生资源造成很大的浪费。如何减少患者过多使用医疗资源，也是在躯体形式障碍的治疗中应该注意的问题。

1.心理治疗

心理治疗是对躯体形式障碍的主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病的性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况、健康状况有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗等。森田疗法对消除疑病观念可有良好影响，值得试用。在治疗实践中，尚需注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。在查明病情的基础上，巧妙机敏地婉拒不必要的检查。在治疗过程中，还应注意评价患者的社会支持系统，识别和降低促发或加重患者躯体症状的日常生活问题，减少躯体症状的继发性获益。

2.药物治疗

针对患者躯体症状的药物治疗，往往没有多大效果。药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。可用抗焦虑药物、三环类抗抑郁剂、SSRIs，以及对症处理的镇痛药、镇静药等，如阿普唑仑、劳拉西泮等小剂量治疗有效，但症状常常会再次出现。