第四节 强迫症

强迫症（obsessive-compulsive neurosis）又称强迫性障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD），是一种以患者头脑中反复出现某些观念、意象，或者重复做出某种动作为主要临床相的神经症。强迫症患者表现出的强迫症状具有下述特点。

（1）自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的冲突使患者焦虑和痛苦；

（2）患者认识到强迫症状是异常的，对症状有自知力；

（3）源于自我的观念或冲动，违反其意愿，因而极力抵抗和排斥，但无法控制。

我国12个地区（1982年）神经症流行病学调查资料显示，强迫症的患病率为0.3％o。在美国等西方国家，强迫症的终生患病率达2％～3％，年患病率为0.7％。男女患病率相近，且以脑力劳动者为多。

一、强迫症的病因与发病机制

1.理社会因素

在日常生活中的各种生活事件，特别是增加个体责任感的事件，作为强迫症发病的诱发因素而起作用。尽管强迫症的发病与强迫性人格障碍的关系，仍无明确的结论，但具有胆小怕事、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩、十全十美等人格特质的人，往往更容易罹患强迫症。精神动力学派相信，强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动和性欲望。回顾患者的个人史，确实有许多人自幼年起攻击冲动及性欲受到压抑；患者的症状内容，也常常涉及攻击和性。他们还认为，由于患者的性驱动退行至肛欲期，故他们的症状常常表现为，对排泄系统特别关注或惧怕被污染。从行为主义理论看，强迫观念是，导致焦虑的刺激与该观念之间建立了条件联系的结果，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或强迫性动作。

2.物因素

神经心理学研究显示，OCD患者存在双侧或优势侧额叶功能障碍；部分脑外伤、多发性抽动秽语综合征（Tourette综合征）患者可以出现强迫症状；某些OCD患者具有神经系统软体征。这些证据提示，强迫症状的出现，可能与额叶或基底核的功能异常有关。近年来，临床精神药理学的研究发现，对伴有强迫症状的抑郁症患者，应用5-HT回吸收抑制剂（氯米帕明）治疗，较其他三环类抗抑郁剂治疗疗效要好；选择性5-HT回吸收抑制剂，对强迫症状也有明显的改善作用，说明5-HT系统的异常可能在OCD的病因学中具有重要作用。关于强迫症的双生子同病率的研究较少。部分家系调查发现，强迫症患者一级亲属中强迫症的患病率，较正常对照组高，提示遗传因素在强迫症的病因中起一定作用。

二、强迫症的临床表现

强迫症的主要临床表现有强迫观念（obsessive idea）、强迫意向（obsessive intention）和强迫行为（compulsive behavior）。强迫症是指一种观念、冲动或行为反复出现，自知不必要，但欲罢不能，为此十分痛苦。一般把强迫症状分为三大类。

1.强迫观念

（1）强迫性怀疑

强迫性怀疑（obsessive doubt）是强迫观念中常见的表现，怀疑门没锁好、窗子没关好、信封上地址写错了。

（2）强迫性回忆

强迫性回忆（obsessive reminiscences）如患者每日睡前必“三省吾身”，事无巨细皆依次反复回忆，摆脱不了，十分痛苦。

（3）强迫性穷思竭虑

强迫性穷思竭虑（obsessive ruminations）如“人为何要有空气才能活？”、“先有蛋还是先有鸡？”，明知没有意义、没有必要但就是不由自主。

（4）强迫性对立思维

强迫性对立思维（obsessive contradictory）即感知到某一概念时便同时产生一个与之对立的概念，如看见“和平”二字，马上想起“战争”二字；一见“安全”，便想到“危险”，造成内心紧张。

2.强迫意向

强迫意向是一种尚未付诸行动的强迫性冲动，使病人感到一种强有力的内在驱使。如患者见到墙壁上的电插座，就产生“触摸”的冲动；站在高楼上，就有“跳下去”的冲动；抱起儿子，便出现“掐死他”的冲动；在公共汽车上接近异性，便有“抚摸拥抱”的冲动。患者意识到这种冲动的不合理，事实上也不曾出现过这种动作，但冲动的反复出现却使患者焦虑不安、忧心忡忡，以致患者回避这些场合，损害社会功能。

3.强迫行为

（1）强迫性洗涤

强迫性洗涤（compulsive washing）患者可每日反复洗手十余次、每次数十分钟，自知不必要，自知过分，但不如此则于心不安，以致疲劳不堪、痛苦不堪。

（2）强迫性检查

强迫性检查（compulsive checking）常常表现为核对数字是否有误，检查门、窗、煤气炉是否关好。如一位患者将门锁上后，担心未锁紧，用钥匙打开验证，每开一次都证明确实已锁牢，但仍不放心，如此反反复复数十次，患者甚感痛苦。

（3）强迫性计数

强迫性计数（compulsive counting）主要表现为无目的清点街道两旁的门窗、楼层及楼梯的阶梯等，稍有误差便重新点数。

（4）强迫性仪式动作

强迫性仪式动作（compulsive rituals）：指某种并无实际意义的、程序固定的动作或行为，但患者欲罢不能。如某学生每次进教室时，在门前总要做一个立正的动作，一次因上课铃响了，与同学们跑步入室，未来得及在门前立正，在教室里便如坐针毡，心神不定，最后谎称上厕所请假出来，在教室门口“立正”后再进教室，才心平气和。

三、诊断与鉴别诊断

有典型的强迫症状，如强迫观念、强迫意向或强迫行为，且治疗要求迫切者一般诊断不难。但在慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败以后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不十分迫切。临床上需与以下疾病鉴别。

1.神分裂症

精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。最主要的特点是分裂症患者具有精神分裂症的阴性或阳性症状。

2.郁症

抑郁症患者可出现强迫症状，而强迫症患者也可有抑郁情绪，鉴别主要是识别哪些症状为原发性的，并伴有哪些主要临床症状。

3.惧症

恐惧症和强迫症均可出现回避行为。恐惧症的对象来自客观现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。

4.器质性精神障碍

中枢神经系统的器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫症状。此时，主要根据有无神经系统病史和体征，以及相关辅助检查进行鉴别。

强迫症实例

某男，19岁，高中生，做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事不得不去做，自觉痛苦紧张已一年。患者从小懂事守规矩，做事认真，小心缓慢；对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”；做事瞻前顾后，小心翼翼，关灯锁门均需几次验证，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安；某日还一老师的教案，客气地说了声“麻烦您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您”，便回头去找老师更正，又觉得此事荒唐，一直耿耿于怀；后来听到某教师劝他“少想事，想事多了会死脑细胞”，此后这一观念反复出现，为此遍访各心理咨询机构，反复询问与证实“想事多了会不会死脑细胞”，反复多次询问才觉心理舒服一点，回家不久又故态复萌。

诊断：强迫症。

四、强迫症的治疗

1.心理治疗

最常用的心理治疗是行为治疗。在能够接受这种治疗的患者大约有70％可获得疗效。系统脱敏疗法，可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。如在治疗一名强迫性洗手患者时，规定第一周每次洗手不超过20分钟，每天不超过5次；第二周每次不超过15分钟，每天不超过3次；以后依次递减。对药物治疗无效者可用厌恶疗法治疗强迫观念，如用弹击手臂的厌恶治疗时，每当患者出现无法克制的观念，即以手绷开橡皮圈，弹击自己的手臂，数十次乃至数百次，直至可抑制观念。

在对患者进行行为治疗的同时，认知治疗也是需要的。针对患者对危险的过分夸大、担心万一的危险，以及“非黑即白”等歪曲认知进行治疗。特别是对于只有强迫思维的患者，认知治疗甚至是主要的心理治疗手段。

由于强迫症患者的强迫症状往往会涉及每个家庭成员，导致家庭成员屈从患者的强迫症状，或家庭成员蔑视、拒绝患者。所以，在强迫症患者的心理治疗中，家庭成员的配合、理解是重要的。同时，家庭成员间的内部关系，往往与患者的疗效和症状恶化或复发有密切的关系。在这种情况下，家庭治疗也是非常必要的。

2.药物治疗

主要采用三环类药物，以氯米帕明（clomipramine）最为常用。每日用量为150mg～300mg，分2次服。一般2～3周开始显效，一定要从小剂量开始，4～6周左右无效者可考虑改用或合用其他药物，一般治疗时间不宜短于3～6个月。SSRIs类的氟西汀、帕罗西汀等，也可用于治疗强迫症，效果与三环类相似，但副作用较少。此外，对强迫症伴有严重焦虑情绪者可合并抗焦虑药物，如氯硝西泮；对难治性强迫症，合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂，可能会取得一定疗效。

3.精神外科治疗

精神外科手术治疗是强迫症治疗最后迫不得已的选择。只有经过系统的心理、药物治疗，确实证明各种方法没有效果，而且强迫症或其合并症给患者带来生命威胁、严重的功能障碍或严重的精神痛苦时，才考虑选择这种治疗。