第三节 焦虑症

焦虑症（anxiety disorder）又称焦虑性神经症（anxiety neurosis），是一种以焦虑情绪为主要特征的神经症，主要表现为发作性或持续性的焦虑、紧张、惊恐不安等焦虑情绪，并伴有自主神经症状和运动性不安等症状。临床上有惊恐障碍（panic disorder）和广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）两种发病形式。

我国12个地区（1982年）神经症流行病学调查资料显示，焦虑症的患病率为1.48％，女性多于男性，约为2∶1。美国（1994）的调查报告，广泛性焦虑症患病率男性为2％，女性为4.3％；惊恐障碍的患病率男性为1.3％，女性为3.2％。广泛性焦虑大多发病在20～40岁，而惊恐障碍多发生于青春后期或成年早期。

一、焦虑症的病因与发病机制

关于焦虑症发病原因和机制的研究，目前主要涉及心理社会因素和生物学因素两大方面。

1.心理社会因素

部分患者发病前有心理社会因素，部分患者无明确的发病因素。一部分患者在病前具有易紧张、恐惧、警觉性高等人格特点。精神动力学派认为，患者的惊恐发作，系压抑在无意识领域中的创伤（与父母分离、幼年躯体和性的创伤等），经外在情境因素促发，通过反应形成、消除、躯体化和外在化等防御机制的作用的结果；而广泛性焦虑症患者，为避免更令自己不安的内心无意识冲突的侵扰，持久的焦虑反而起到了保护的作用。行为学派认为，焦虑症是通过学习将焦虑恐惧反应与某中性刺激结合的结果。认知心理学派认为，焦虑与患者对躯体症状或情境因素的非理性观念有关。

2.生物因素

现有的研究提示，遗传因素、大脑内神经递质NE能系统、GABA能系统、5-HT系统，可能与焦虑症的发病有关。

家系调查发现，焦虑症患者一级亲属的患病率达15％～25％，明显高于正常人群。双生子同病率研究发现，惊恐障碍患者单卵双生子同病率（80％～90％）显著高于双卵双生子同病率（10％～15％），GAD患者单卵双生子的同病率（50％）也高于双卵双生子同病率（15％），但也有二者没有差异的报道。

影响大脑额叶及边缘系统NE能系统、GABA能系统、DA能系统和5-HT系统的药物，可以部分缓解患者的焦虑症状。静脉内注射乳酸钠和5％～35％CO2吸入，可诱发具有惊恐发作病史患者的惊恐发作，而在正常人很少见。这些证据提示，焦虑症发病可能与脑干（主要是蓝斑）、边缘系统以及额叶前部的功能异常有关。

二、焦虑症的临床表现

1.广泛性焦虑症

广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相，如过分担心、紧张、害怕等。伴自主神经功能紊乱症状，如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急及运动症状，如头痛、轻微震颤、坐卧不安等。病人的睡眠常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴有一些不愉快的梦境体验，有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉。

广泛性焦虑的病人常同时合并其他症状，最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或者仅仅是继发于焦虑。

2.惊恐障碍

惊恐障碍又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感，以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木、感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。

惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般10分钟左右症状到达高峰，发作持续20～30分钟，很少有超过1个小时者，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉。发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发。不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，以致严重影响其社会功能。

三、诊断与鉴别诊断

根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难。应注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍，如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后，继发害怕再发的焦虑，持续1个月。广泛性焦虑症病期要有6个月（CCMD-3）。有如下一些需要鉴别的疾病。

1.躯体疾病所致焦虑

临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病、高血压、冠心病，某些神经系统疾病，如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。鉴别要点包括详细的病史、体查、精神状况检查，以及必要的实验室检查，避免误诊。

2.药源性焦虑

许多药物在中毒、戒断或长期应用后，可致典型的焦虑障碍。例如，某些拟交感药物，像苯丙胺、可卡因、咖啡因；某些致幻剂，像LSD及阿片类物质；长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等。根据服药史可资鉴别。

3.精神疾病所致焦虑

精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等，常可伴发焦虑或惊恐发作。精神分裂症病人伴有焦虑时，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其他神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。

焦虑症实例

某女，36岁，小学教师，因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、怕疯和怕死一年余入院。患者婚后多年不孕，四处就医。去年元月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血，听同事说有癌变可能，顿感恐慌，气促。2周后，经处理出血停止，但患者仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育被丈夫抛弃，出现失眠、烦躁、易激怒表现。4个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木，自觉会发疯、变傻，有濒死感。每次发作10分钟至半小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，整日惶恐不安，担心再次发作，同时又怕死，不让爱人睡觉，严重时撕扯头发，捶胸顿足，在地上打滚，完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。患者既往体健，无躯体和精神病史，病前性格急躁，易激惹，好强固执，好攻击，心胸狭窄，多疑多虑，做事犹豫不决。检查中患者呈恐慌貌态，不能保持安静，动作多，搓手顿足，来回走动，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止。自知力充分，求治心切。

诊断：惊恐障碍和广泛性焦虑。

四、焦虑症的治疗

1.理治疗

最常用于焦虑症患者的是认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等心理治疗方法。焦虑病人的个性特征常表现为对现实不满意，对人生期望过高，对疾病的性质认识不清，凡事往坏处想，总担心结局不妙，长期处于一种高度警觉状态，势必会产生一些歪曲的认知，这是造成疾病迁延不愈的原因之一。同时，患者往往有焦虑引起的肌肉紧张，自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。因此，应用认知方法改变病人对疾病性质的不合理和歪曲的认知，运用行为治疗，如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，往往可收到事半功倍之效。

2. 物治疗

焦虑症可用抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗。目前的资料显示，药物治疗可使80％的焦虑症患者显效。常用的抗焦虑药物主要有苯二氮类药物、丁螺环酮类和抗抑郁药物。对GAD常用的药物有阿普唑仑、丁螺环酮、多塞平、马普替林以及普萘洛尔等。常用于惊恐障碍的药物有丙米嗪、帕罗西汀等。对伴有抑郁症状的焦虑症患者，应首选抗抑郁药物治疗。焦虑症的药物治疗尽管有效，但相当多的患者停用药物后，在心理社会因素的影响下症状易再次出现，而且有些药物长期使用，会出现药物的耐受性和依赖性。所以，心理治疗对于焦虑症的长期疗效是十分重要的。