第一节 概述

神经症（neurosis）是对一组心理障碍的总称，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突，并因之而深感痛苦，且妨碍其心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。如病程不足3个月，或仅有一次短暂发作者，可称为神经症性反应；病程超过3个月可考虑神经症的诊断。

一般说来，神经症具有以下几个特征。

（1）神经症的发病通常与不良的心理社会因素有关；

（2）症状复杂多样，但临床检查未能发现器质性病变；

（3）病人一般能适应社会，但其症状妨碍了病人的心理功能或社会功能；

（4）不健康的素质和人格特性常构成发病的基础；

（5）病人对症状有自知力；

（6）感受到精神痛苦，常有迫切治疗的要求。

一、神经症的发病原因

目前，人们倾向于用多病因模式来解释神经症的发病及转归，其中包含生物、心理和社会因素，并认为神经症是一组异源性疾病。神经症的发生有内在的基础和外在的条件，内在素质的缺陷是病因因素，外在的精神刺激是重要的促发因素。

1.外在因素

研究提示，神经症的发生与生活事件有关。患者本人也常常将疾病的原因归于社会心理刺激或不良生活事件。扳机假说认为，对于具有易感素质的个体来说，生活事件可作为神经症发病的促发因素。研究表明，重大生活事件与神经症的发病相关。与正常人相比，神经症病人在发病或症状复发前的一段时间内，经历了严重的生活应激。研究还指出，神经症患者在遭遇应激事件后，社会支持源贫乏，从而导致应激反应的持续时间延长，应激强度增加。

一般而言，引起神经症的精神应激事件有以下几个特点。

（1）持续时间很长

应激事件的强度往往并不十分强烈，常是多个事件反复发生，持续时间很长。即虽然灾难性的强烈应激事件也可引起神经症，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事；

（2）造成患者严重的内心冲突

应激事件往往对神经症患者具有某种独特的意义。这些事件在健康人看来也许微不足道，但对于某些神经症患者来说，可能是特别敏感的。即更重要的不是事件本身的正负性和强弱，而是是否造成了个体的内心冲突；

（3）患者难于将对应激事件的认识化为行动

患者对应激事件引起的心理困境或冲突，往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应，以消除这些事件对心理的影响。但不能将理念化为行动，将自己从困境和矛盾冲突中解脱出来，以致应激持续存在，最终超过个体的应付能力，或社会支持能提供的保护水平而导致发病；

（4）应激事件多来源于患者内在的心理欲求

神经症患者的精神应激事件不但来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求。因为神经症患者往往是理性的、道德的、传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。

2.内在因素

内在因素主要指个体的人格和遗传学特征。神经症患者的生活事件并不比正常人多，只是由于他们对生活事件更易感，致使较低水平的应激即可致病。

一般认为，人格对于神经症的意义可能更为重要。神经症患者有明显的人格倾向，大多数患者古板、保守、孤僻、多愁善感、容易焦虑不安。研究发现，神经症患者与正常人相比，MMPI和16PF测试结果有明显的差异。当然，要证实人格因素在神经症发病中的作用，尚需进行更多的研究，特别是前瞻性研究。

从生物学角度看，神经过程弱、不平衡的人容易发生神经症。双生子研究发现，同卵双生子神经症的同病率，比异卵双生子高2倍以上。焦虑症和恐怖症的遗传倾向较为明显。在焦虑症中，又以惊恐发作与遗传的关系更为密切。

另外，中枢神经系统一些结构或功能的变化，可能与神经症的发生有关。如中枢肾上腺素能、5-HT能活动的增强，抑制性氨基酸如7-氨基丁酸的功能不足，可能与焦虑性障碍有关。中枢去甲肾上腺素、5-HT的减少，则可能与抑郁的发生有关。某些强迫症患者的脑CT和MRI发现，有双侧尾状核体积缩小。然而，不同学者的研究有不一致的结果，而且这些变化究竟是神经症的原因还是结果也无定论。

二、神经症的分类与诊断

1.神经症的分类

神经症作为一个独立疾病单元的提出，到目前200多年的时间里，其范畴在不断地变化。既往神经症所包括的精神障碍中，有的障碍并不完全符合神经症的共同特点，如癔症，它不仅可以没有自知力，对自己的症状并不感到痛苦，有时还可以表现出精神病性症状。所以，在美国《疾病诊断与统计手册》（第4版）（DSM-Ⅳ）中废除了神经症的分类概念。取而代之的是焦虑障碍、躯体形式障碍和分离障碍。在《国际疾病分类》（第10版）（ICD-10）中，将神经症性、应激相关障碍和躯体形式障碍归为一大类，并未对神经症下描述性定义，也未明确指出神经症应包括哪些障碍。

《中国精神碍分类与诊断标准》（第3版）（CCMD-3）仍将神经症作为一个疾病单元，保留了神经症的分类。但将不符合神经症共同特点的癔症从神经症中剔除，成为一独立的疾病单元，体现了我国的精神障碍分类与国际接轨的趋势。同时，在CCMD-3中将神经衰弱仍保留在神经症分类中，体现了我国的国情。

以下是CCMD-3中神经症的分类及编码（方括弧内为ICD-10分类及编码）。

43 神经症[F40～F49]

43.1 恐惧症（恐怖症）[F40恐惧焦虑障碍]

43.2 焦虑症[F41其他焦虑症]

43.3 强迫症[F42强迫性障碍]

43.4 躯体形式障碍[F45]

43.5 神经衰弱[F48.0]

43.9 其他或待分类的神经症[F48其他神经症性障碍]

2.神经症的诊断标准

（1）症状标准：至少有下列中的一项。

①恐惧；

②强迫症状；

③惊恐发作；

④焦虑；

⑤躯体形式症状；

⑥躯体化症状；

⑦疑病症状；

⑧神经衰弱症状。

（2）严重程度标准

社会功能受损，或有无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

（3）病程标准

符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。

（4）排除标准

排除器质性精神障碍；精神活性物质，以及非成瘾性物质所致精神障碍；各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及情感性精神障碍等。

从上述诊断标准看，要做出神经症的诊断，首先应仔细、全面的体格检查和实验室检查，以排除器质性疾病。只有确凿的证据证明神经症性症状不是器质性因素所致，才可以考虑神经症的诊断。同时应依据病史、临床表现和精神检查的特点，排除了精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍和各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。

三、神经症的治疗原则

神经症的治疗，主要包括药物治疗与心理治疗的联合应用。一般来说，药物治疗对于控制神经症的症状是有效的。但是，因为神经症的发生主要与心理社会应激因素、个性特征关系密切，因此，病程有迁延倾向，即使是发作性的神经症，如惊恐发作，也易随生活事件的出现而反复发生。因此，成功的心理治疗可能更重要，它不但可以缓解症状，对于一定比例的患者，还可以达到根治的目的。

1.心理治疗

不同的心理学派别因其对神经症发病机制的解释不同，心理治疗的方法也不一致。然而，经过几十年的发展，当前各种派别已摒弃了门户之见，各种理论和技术逐渐整合、折中、合作，融合成了较广泛、综合和实用的模式，不再拘泥于某一派别与方法。

蓝伯特（M.J.Lambert）和伯根（A.E.Bergin）对2000多篇心理治疗论文进行了分析，得出的结论是，不同类型的神经症患者，都可以从心理治疗中获得有益的帮助。治疗不但可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略，以及对付以后出现问题的方法。这样的结果显然对消除病因，巩固疗是效至关重要的，也是药物治疗所无法达到的。

心理治疗方法的选择，取决于患者的人格特征、疾病类型，以及治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验。

2.药物治疗

治疗神经症的药物种类较多，如抗焦虑药、抗抑郁药，以及促大脑代谢药等，针对不同的亚型可以选用不同的药物。药物治疗的优点是，控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与患者的遵医行为。应该注意的是，许多药物都有不同程度的副作用，处方时一定要预先向患者说明，使其有充分的心理准备，以坚持治疗。否则，许多神经症患者因有过于敏感、焦虑、疑病的个性特点，容易使治疗中断。