第五节 人格障碍及其治疗的理论观点

一、心理动力学观点

1.性格障碍

心理动力学家们把人格障碍称作为性格障碍，他们认为这些障碍产生自亲子关系的失调。更严重的综合征（如边缘型人格）被认为起源于婴儿与母亲（或其他照料者）之间早期的、前恋母关系，特别起源于马勒（Mahler）称作为分离-个性化的过程，儿童在这个过程中学会与母亲分离，并把自己和他人当作个体的人。分离-个性化有问题，会导致自我感定义不明确，这是边缘型人格或自恋型人格的一个核心问题。

就像心理动力学眼中的所有心理障碍一样，无论问题的根源是什么，最终的结果都是自我被削弱，从而就出现机能适应不良。

心理动力学理论家们认为，性格障碍患者的自我力量，掉入了神经症和精神病之间的某个位置。换句话说，他们的作用比精神病更好，但比神经质更差。在所有性格障碍中，属于自我范围的正常“应对”行为，在一定程度上已经不起作用了，已经为不确定的、扭曲的或不正常的行为取代。

边缘型人格在应激情况下破裂了，依赖型人格不断放弃对他人的决定。应对行为的失灵，影响了大范围的自我功能——知觉、记忆、语言和学习。强迫型人格把所有能量都转化到了知觉，扫描环境寻找有什么迹象表明有谁与自己过不去。

现在的客体关系理论又一个突出的主题是认为，自我意象是孩子摄入父母态度——特别是他们对孩子的态度一一或与之合并的产物。给予孩子非条件性的爱的父母，慢慢给孩子们灌输了很强的自尊。对孩子存在矛盾感情，并对他们前后不一致的父母，也就造就了孩子矛盾的、有冲突的自我意象。

这种机制已经被用来作为自恋型人格障碍的一种解释。如果孩子通常都是遭到父母忽视，但当他们做了父母引以为骄傲的事时，又得到很多表扬和关注的话，他们长大以后就容易渴望受到关注，而且他们会相信，成功是唯一的途径。但是，这种需要从来都得不到满足，因为最初由父母的漠视所带来的伤害，从来都没有治愈，因此，自恋型人格不断寻求注意这种状况也没有得到改善。

2.人格障碍的心理治疗

因为人格障碍患者，常常不会因为他们的行为而感到悲伤，所以，他们通常不会去寻求治疗。当他们真的出现在治疗者的办公室时，这常常不是他们主动要求的，而是由于配偶的抱怨或孩子的情绪问题，他们不得不去进行婚姻咨询或接受家庭疗法。在这种情况下，他们一般对治疗都是抵制的。

随着人格障碍患者在治疗时间内，开始展现他的特征性行为模式，治疗者温和地、同情地指出患者行为模式中扭曲的地方，并问患者，在他儿童期的经历中有什么可能引起对赞赏的需要（自恋型人格障碍）、对遭到拒绝的恐惧（回避型）、对完美主义的极端追求（强迫型），或者是对照料的需要（依赖型）。对许多心理动力学疗法来说，这都会是一个缓慢的过程。

近期研究指出，对边缘型人格障碍来说，以心理分析为导向的部分住院效果，好于标准的精神病治疗方法。这种治疗方法既包括个体的，又包括集体的心理分析性心理疗法，时间最多为18个月。完成这个心理分析导向计划的患者，不仅得到了很大的改善，而且在治疗后18个月的追踪期内，这种改善得到了保持，还表现出社交和人际方面能力的提高。

二、行为主义观点

1.技能习得、模仿和强化

卡沙·林纳罕在一项对边缘型人格的研究中声称，许多边缘型患者所在的家庭，都表现出“无效综合症”，“总是使情感经历无效，总是把解决生活问题的容易性过度简单化”。这些家庭都期望孩子开心，希望他们理解这样一个道理——如果他们失败了，那就是他们的错。这样的父母不会对孩子过分宠爱，结果，孩子从来都不会因为一点点不适而获得同情。唯一能够引起这种父母注意的是，严重的情绪表现，因此这也就是孩子习得的表现。进一步说，由于这种父母不会表现出一点点悲伤，所以，他们的孩子从来都没有学会，其他孩子在给父母带来麻烦时使用的情绪技能：如何使自己镇定下来，如何安慰自己。

林纳罕认为，从逻辑上说，这种孩子长大后会表现出持续的、不可控的情绪紊乱，也就是我们所说的边缘型人格。

除了技能习得或没有习得以外，强化和模仿可能在人格障碍形成过程中也发挥着作用。例如，依赖型人格障碍可能是，由于在儿童期因为决断而不断受到惩罚；表演型人格障碍可能是，由于父母对孩子发脾气的纵容；强迫型人格障碍可能是，由于一直因为整洁、遵守规则和其他“好呀-好呀”的行为而受到奖励。在另外一些个案中，在一些有疑问的行为上模仿父母，这可能与奖励和惩罚一样重要。

2.新的学习

行为主义学家在处理人格障碍时，采取的是这样一个假设：因为这些障碍中，多数都可以视为不恰当的社会行为，所以患者需要接受社交技巧训练。回避型和依赖型显然从社交技巧和决断性训练中受益匪浅（Stone，1993）。表演型人格也接受了社交技巧训练，他们的训练特别关注的是，如何与异性相处，因为多数表演型人格都抱怨说，爱情关系中有麻烦。行为技术也已用于教表演型人格障碍患者做出同情性行为。

林纳罕（1993）对边缘型人格，用了一种更加综合性的，她称之为辩证行为疗法的治疗方法。这种疗法把社交技巧训练和指导如何调节情绪，以及如何忍受悲痛结合了起来。例如，教给患者把入定禅宗技术作为一种放松的方式。在入定过程中，患者先努力做到只听自己的呼吸。如果有消极的想法闯入（边缘型人格通常会出现这种情况），患者不要因此责备自己，而是简单接受这种消极想法。这种技术不仅有助于教会患者，在受到消极情感困扰时如何放松，而且还能使他们逐渐接受一个事实——生活中不如意的情况是经常发生的。

这种疗法的“辩证”实质就是：一个人为了能进一步摆脱痛苦，就要先往后退一步接受痛苦。实践证明这种疗法是有效的。伯武斯（Bohus）及其同事，对一项针对慢性自杀性边缘型人格障碍患者进行的，为期3个月的治疗计划进行了评估。他们发现，抑郁、焦虑、分离性、悲伤和自杀性都得到了显著的改善。

三、认知观点

1.错误的图式和信息加工

认知理论认为，人的思想、情绪和行为，都是由内在的图式组织的。图式是人们脑中所具有的，关于生活各个领域的信息结构。与这种观点相一致，认知理论家们把人格障碍解释为图式中歪曲或夸张的产物。因为错误的图式是“结构化的”，或者被编织进了一个人正常的认知过程，所以这个人不会认为这些图式是错误的。相反，被歪曲的信息产生了知觉，甚至产生了情景，它们证实了这些图式。它们也会帮助一个人保住一份工作，或维持他的婚姻，这反过来会促使他对图式的投入。

根据认知理论，对图式的信念是通过学习，常常是通过模仿获得的，而且可能是对发展情况的反映。例如，追求完美的父母会使孩子滋生强迫型人格。但是，可以对人格障碍特有的信念加以区分的，不只是他们功能失调的性格，因为很多人都有没有益处的信念，还有他们固化的性格。

认知理论认为，图式一般存在于一个从强制到非强制的连续体上。比如，许多人关于营养的图式在连续体中就处于不那么严格的一端，而关于抚养孩子的图式，可能就更具有强制性了。也就是说，是以固化的信念为基础的。而在人格障碍患者中，多数图式都处于连续体中具有强制性的那一端。这些信念都固化了，不允许有任何例外。

2.改变图式

因为认知理论认为，图式是问题产生的根源，所以认知疗法的目标就是，引导患者改变图式。如果人格障碍中的习惯已经存在很久，且根深蒂固的话，认知治疗者们一般不会完全推翻其图式。他们会选择更现实的目标，让患者对图式进行修正、重新理解或者用伪装加以遮掩。

尽管对人格障碍的认知疗法研究相对较少，但有许多个案研究和其他一些证据证明，认知疗法对治疗人格障碍具有良好的效果。

四、社会文化观点

尽管其他理论家们都用个体心理来解释人格障碍，但社会文化学家们觉得，这些情况是大规模社会过程——使某些社会群体处于优势地位，而另一些群体处于劣势地位——的产物。因此，他们认为，心理学家应当努力改变社会，而不是改变这些障碍的受害者（Holland，1978）。

女权主义者批评依赖型人格的时候说（Brown，1992），把那些感情上依附于他人、比较顺从的女性诊断为患有一种心理障碍，这是对受害者的责难。不是她们自己，而是社会导致了女性的这种状况，社会没有赋予她们不再顺从所需要的权力。因为这种状况而给女性进行治疗，就好像是向那些因为食物系统被污染而生病的人提供抗生素，以此来治理这个被污染的食物系统一样。在这个食物系统的污染得到解决之前，它还会毒害人们。

五、神经科学观点

在过去十年里，许多心理病态特质，都可以用神经生物学来加以解释了。冲动性、不计后果/不负责任、敌对性和攻击性，可能都是由神经化学物质的异常水平决定的（Martens，2002）。研究已经显示，反社会型人格障碍患者中，有31％～58％表现出EEG异常，其中包括左半球的额叶激活水平提高。反社会型人格可能部分的是由于皮质未成熟——大脑皮质发展延缓——而导致的。

1.基因和人格

研究儿童期人格障碍的研究者们发现，分裂型和依赖型人格障碍中的遗传成分特别高（遗传力系数达到0.81），而偏执型人格障碍中遗传成分就低一些（遗传力系数为0.50）。

还有研究显示，回避型人格是社交恐惧症的一种形式，分裂型人格是精神分裂症的一～种变化形式，边缘型人格是情绪障碍的一个版本等等。这种观点得到了前面讲的家庭研究的支持。我们看到，分裂型人格和精神分裂症容易在家庭内部传播，边缘型人格和抑郁也是如此。

2.药物治疗

另一个研究提示我们，用于与人格障碍类型相对应的精神科药物，有时 以减轻人格障碍。如低剂量的吩噻嗪——常用于精神分裂症的一类药——对分裂型患者有帮助。边缘型和回避型人格常常对抗抑郁剂有反应。