第六节 意识障碍

意识障碍不是单一的心理机能障碍，而是各种心理过程，包括感知觉的清晰度与正确性、铭记与回忆、思维的连贯性与理解判断能力、情绪反应的稳定性与适切性、对时间、地点、人物的定向与对自身状况的认识同时受累。意识是一种心理状态，而不是一种心理过程，因此不能根据单一心理过程的障碍来判断意识障碍。

一、根据觉醒水平变化来衡量的意识障碍

1.急性意识障碍

急性意识障碍的表现有下述几点。

（1）感知觉的迟钝，感觉阈值增高、对弱刺激无反应，强刺激与重复刺激才引起反应，反应减弱且反应潜伏期延长。可有错觉而无幻觉；

（2）注意难于集中，记忆力差，思维迟缓，理解困难，回答问题缓慢、单调而不准确；

（3）情感淡漠，对周围不关心，动作减少，嗜睡或昏睡；

（4）定向障碍。

2.意识模糊或嗜睡状态

以各心理过程的反应迟钝为特征。弱刺激可能无反应，但痛觉反应存在，刺激时有回避动作。语言反应保持，但理解能力差，回答问题比较迟缓、简单，有近似回答。计数困难，记忆力减低，注意散漫，定向力不全，感情淡漠，呈无欲状，对周围漠不关心。如嗜睡，可以唤醒，但不持久，易于回到嗜睡状态。

3.意识混浊或昏睡状态

以语言反应接近消失为特征。不理解别人说的话，无法遵嘱睁眼与伸舌；痛觉反应存在但较迟钝，有回避动作；偶有烦躁与喊叫；与环境失去接触能力，思维活动缺失，不能喂食，不知咀嚼，大小便失禁，缺少自发运动。护理时完全不能合作。

4. 昏迷状态

昏迷状态以痛觉反应消失为特征，毫无自发运动，肌张力可普遍降低或增高，腱反射存在，瞳孔对光反射与角膜反射仍保存，呼吸、脉搏、血压可维持平稳。

5.谵妄状态

谵妄状态有感知觉过敏、感觉异常，有丰富的错觉与幻觉如生动幻视，可有运动幻觉。注意力不集中，记忆困难，思维零乱，理解困难，可出现片断的妄想或强迫观念。定向力丧失，常躁动不安，或出现职业性动作，自知力可有部分保存。意识障碍的水平波动，昼轻夜重而清晨比较清醒。

6.意识错乱状态

意识错乱状态以精神活动的不协调、片断、整合障碍、不连贯、无法理解为特征。有严重的不协调性运动兴奋，情绪惶惑，恐惧、焦虑，片断性幻觉，感知觉综合障碍，思维极不连贯而无法接触，完全丧失定向力与自知力。

7.朦胧状态

朦胧状态以突然产生、突然终止，可反复发作为特征。常见于癫痫与癔症。癫痫朦胧状态每次发作形式呈刻板性（包括症状表现与持续时间），有植物神经机能变化的症状；癔症朦胧状态持续时间较久，有童样痴呆，人格转换，可重演童年生活。在朦胧状态下，患者感知不清晰，联想抑制，理想判断能力缺乏，不能适切掌握周围情况，能回答简单问题，自理简单生活，自动完成习惯动作，表情茫然迷惘，或有焦虑、恐惧、暴怒与狂喜等体验，对环境错误定向，可因误解而出现冲动行为。

8.梦幻状态

梦幻状态可先有似曾相识感、非现实感、出现大量生动幻视，或有幻听、幻嗅，继而进入充满幻觉妄想体验的梦幻世界。或因幻觉引起恐怖、忧郁与孤独感，活动自动化；或呈嗜睡状态而动作减少，对真实环境感知不清晰，反应迟钝，定向错误。以内心体验比较丰富为特征，可有被害或影响妄想，事后能回忆与批判，没有思维不连贯的现象。

9.意识分离与癔症中的分离性障碍

意识分离与癔症中的分离性障碍，均有意识完整性的变化，包括高级的复杂的精神机能与低级的自动性的精神机能的分离，见于心因性神游症；有阶段性或事件性记忆的分离，见于心因性遗忘症；有人格的分离，见于人格解体神经症与多重人格障碍。

10.间歇性意识障碍

间歇性意识障碍最常见为癫痫的失神或小发作的频繁发作，有的患者在一小时内发作40次以上而成为小发作的持续状态，继而出现3小时的朦胧状态；有的出现频繁的癫痫先兆，而呈先兆持续状态，如上胃部不适、幻嗅，幻味的先兆连续发作；有的为感觉型癫痫持续状态，有幻视、幻听或前庭幻觉的频繁出现；还有历时数分钟的精神癫痫的频繁发作等，都出现间歇性或反复性意识障碍。

11.慢性意识障碍

严重脑感染、中毒、外伤、循环与代谢障碍，从死亡边缘复苏过程中，常有迁延甚久的昏迷及他种类型的意识障碍。在疾病严重阶段，患者处于深昏迷状态，感觉，运动与反射均消失，或呈去大脑强直状态，呼吸与心跳不稳定。在恢复过程中首先植物神经系统稳定化，继而昏迷程度变浅，对外界具体刺激开始有反应，继而出现下述几种慢性意识障碍状态。

二、与意识障碍相关连的一些症状

1. 定向障碍

定向力包括对时间、空间、人物的正确认识。定向障碍是对时间、空间和人物的误认和错误定位。意识障碍几乎必有定向障碍。

2.现实解体（或非现实感）

周围的一切都变得陌生了、疏远了、隔膜了、失去生气了、不真切了。熟人和亲人都似乎冷淡了，缺乏情感上的联系与关心了。工作地点、居住场所也觉得变了样，好像这一切都似梦中的情景。

3.人格解体

患者觉得自己是空虚的、不是属于自己的、没有生气的、不真实的或不存在了，或是将自己视为受异己力量操纵的或是自动化的机体，这种体验称为人格解体，往往同时亦有现实解体的症状。

4.人格转换（交替意识）主观感觉身体的替换，并实际表现为整个人格、行为方面的全盘转变。例如癔症发作在催眠状态下突然转变为儿童的人格，表现儿童的言语与行为（童样痴呆）。

5.双重人格

在一个躯体上同时觉得存在两个自我，两种往往是对立的人格，争着实现各自的意志与行为，而以其中一个为主，又称为双重自我。另一种解释是，一个人在不同环境表现不同的人格，在一种场合的表现为真实的自我人格，另一种场合表现的是不相同的，但基本人格仍有某种联系的伪饰的人格。

6. 自知力障碍

自知力障碍是指病人对自己的精神疾病的认识能力。一般来说精神病人均有程度不等的自知力缺失，不承认自己有病，不主动就医，甚至拒绝看病、服药。自知力随病情的好转逐渐恢复，临床上常将自知力作为病情轻重或好转的重要指标，自知力恢复完整是精神病痊愈的标志。自知力的评定仅限于能够认识自己有精神病，能够认识自己的行为中哪些部分是异常的疾病的表现，不要求患者对病因有认识，更不要求有符合医师观点的认识。