第三节 思维障碍

思维障碍可以划分为联想障碍（思维过程障碍）、逻辑结构障碍（思维形式障碍）与思维内容的障碍。联想障碍指联想速度与联想途径的变化。逻辑结构障碍指概念的运用，以及判断推理等方面的逻辑紊乱。即思维违反了逻辑规律，在词与词、句与句之间缺乏正常的联系，妨碍了思想的表达与交流，使别人难于理解。思维内容障碍指思维表达的内容明显违反客观现实，而逻辑结构除大前提错误外，可以没有明显障碍，能清晰、有条理地表达出来。

一、联想障碍

联想是由一事物想起另一事物的过程，思考时经常运用有目的的联想，在休息与入睡前，也常有无目的的或自由的联想。联想障碍表现在联想的速度、数量、结构和表现形式等方面。

1.联想奔逸

联想奔逸又称观念飘忽，它的特点是，联想的内容丰富生动而不刻板单调；与周围现实关系密切而不离奇古怪。表现为音联和意联，音联是相同音韵的词之间的类似联想；意联是同义词之间的类似联想，或反义词之间的对比联想。

2.思维迟缓

思维迟缓是思考问题感到困难，“思想很难发动”，脑中浮现的意念甚少，注意困难，话少而内容比较单调。但是智力无损，一般常识与判断理解能力是良好的。

3.联想贫乏

联想贫乏或称思维贫乏，是指联想数量减少，概念和词汇贫乏，表现为沉默少语，语言单调，感觉脑子里空虚无物，没什么可说的。

4.思维中断

思维中断常见于精神分裂症。患者在意识清醒、无任何外界因素干扰的情况下，思维突然中断，言语停顿，片刻之后转到新的话题，此时患者不由自主，不受支配。

5.思维云集

思维云集是指，患者思潮不受意愿支配，强制性涌现出大量无现实意义的联想，突然出现，迅速消失。患者感觉脑子乱，不受控制，想到的事毫无意义，刚想到一件事就被另一件事冲掉了。

6.强迫性思维

强迫性思维是指，某一概念在患者脑子里反复出现，如一个想法、一句话、一个动作、一个数字等等，欲罢不能。多见于强迫性神经症。

7.病理性赘述

病理性赘述是思路的障碍，患者思维活动曲折迂回，讲话罗嗦，半天讲不到主题，过分地累赘描述，致使无意义的繁枝细节掩盖了重要的内容，但又不完全脱离主题或离题不远，最终还能回到主题上来。

二、逻辑结构障碍

正常人的概念形成、判断与推理，都符合一定的逻辑结构。而在思维逻辑障碍中，失去了每个概念的规定性，以及不同概念之间的区别，混淆了概念的具体含义与抽象含义，混淆了概念的普通含义与隐喻、借喻的含义。在语言表达中，表现出正常语法结构的紊乱，出现像“张三打死我和他一起埋在墙上一堆草”的语句。这种思维违反逻辑和语法规律，使人无法理解。与联想障碍相比较，逻辑结构障碍反映出更为深刻的精神功能障碍。

思维的逻辑结构障碍有下列几种形式。

1.象征性思维

象征性思维有典型的概念转换，将一个事物的具体概念与抽象概念混淆在一起，患者却毫不觉察，患者自己不解释别人无法了解其用意。例如，走路只走左边，说这样证明自己是左派。混淆了“左边”的具体概念与“左派”的抽象概念。说吞食骨头可以使自己具有“硬骨头”精神。不睡36号床位，因为3字朝左，6字朝右，象征着夫妻要离婚。

象征性思维有概念的转换或替代，但替换的概念之间仍然存在着一些联系，或有像形或有像意的联系，并非毫无联系，这就是它与特殊意义妄想（释义妄想）区别之点。在语词新作中，有概念的融合、浓缩与无关概念的拼凑，患者自创符号、图形、文字、语言来表达一种离奇的概念，例如④一④代表求爱，形容他漂亮，是美男二字的缩写。

2.破裂性思维与语词杂拌

破裂性思维是精神分裂症中最常见的思维障碍，其突出表现是，概念之间联系的严重紊乱。患者在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性，主题之间和句子之间缺乏内在意义上的联系，使人无法理解。

从下面一段文字中可以看到它的实质：“混蛋送我来住院的，渣滓洞里炼神仙，冰天雪地不如走狗，看你们横行到几时”。从字里行间可以看出病人对住院不满，但东拉西扯，句与句之间缺乏连续性与条理性。与联想散漫相比较，它有更为明显的逻辑结构障碍。

最严重的思维逻辑结构障碍是语词杂拌（思维不连贯），思维和言语支离破碎，几乎完全是单词的杂凑，听起来毫无意义，根本无法理解。

3.诡辩症与逻辑倒错性思维

诡辩症与逻辑倒错性思维均多见于精神分裂症。

诡辩症以日常生活中无意义琐事为题，发表无意义的、无具体目的的长篇大论，甚至作独白的辩论性演说。采用一些形式上尚称正确的逻辑推理，反复说明最简单的内容。

逻辑倒错性思维表现为明显的推理错误，例如，一个病人解释他为什么不吃荤时说：因为人是动物，因为肉类都是动物的尸体，因为人不能吃自己的尸体，所以我不能吃肉。这样的思维，三个“因为”的前提都是正确的判断，但推理错误，得出了错误的“所以”结论。这里有概念偷换，用“人自己的尸体”的概念偷换了“动物的尸体”这个概念，将二者视为同一的东西，违反了逻辑思维的同一律。

三、思维内容障碍——妄想

妄想是指在精神病态中产生的，缺乏事实根据地，坚信自己的某种错误判断和推理，是思维障碍中最常见、最重要的症状。

妄想的特征如下。

（1）患者专心注意，坚信不移；

（2）判断与推理有明显错误，经验与教育均无法纠正；

（3）内容与现实相违，但与个人利害有密切关系；

（4）与文化背景无关，这一特征足以与迷信、偏见相区别。

妄想分为原发性与继发性。原发性妄想直接产生于大脑的某种病理变化，具有突然性，找不到心理上的原因，而且没有心理学上的解释。继发性妄想是继发于其他心理过程的障碍，因而能找到心理学上的解释。

可以继发妄想的心理障碍有多种。

（1）继发于幻觉，特别是幻听。如听到有人贬低和责骂他，然后产生自责妄想；

（2）继发于精神自动症：先有思维云集、情绪与行为被控制、被强加的体验，继而出现影响妄想、附体妄想；

（3）妄想是病态人格的发展或心因刺激所致。例如，在多疑敏感的性格基础上，生活中遇到挫折形成关系妄想、妒嫉妄想，在争吵与受委屈之后，逐步形成被害妄想等；

（4）继发于智能损伤、理解判断能力降低。如感染性谵妄恢复期后遗的妄想，老年性痴呆中的损失妄想，慢性酒精中毒症中的妒嫉妄想等。

苦心经营、旁征博引、结构严密、经过反复思考加工、详加论证的妄想称为系统性妄想；三言两语、漏洞百出、甚少推理、结构松散的妄想称为非系统性妄想。

妄想都是按其内容来划分的，它不象幻觉按感觉器官来划分那样简单明了。妄想的内容往往都与患者切身利益（能力、经济条件，社会地位、健康状况）相关。可分为夸大、自责、被害三大类，但不是所有的妄想均可列入此三类中。

1.夸大妄想

（1）发明妄想，对个人科研才能的夸大；

（2）财富妄想，对自己经济地位的夸大；

（3）血统妄想，出自名门后裔，对出身夸大；

（4）钟情妄想，坚信自己被别人钟情，被异性追求。

2. 自责妄想

（1）贫困妄想，对自己经济条件的低估；

（2）罪恶妄想，即自责妄想，是对自己道德、行为的贬低；

（3）疑病妄想，对自己健康情况的贬低；

（4）虚无或否定妄想，对自己存在的否定。

3.被害妄想

（1）被害或迫害妄想，认为被人迫害（“迫害”一词不如“被害”明确）；

（2）关系妄想，它是产生其他妄想的先驱，但多具被害性质；

（3）跟踪妄想，怀疑别人跟踪；

（4）妒嫉妄想，怀疑配偶与别人有不正当男女关系；

（5）控制妄想或影响妄想、物理影响妄想，怀疑被别人或仪器所控制；

（6）附体或着魔妄想，体内来了精灵生物，指挥他的言行；

（7）变兽妄想、化变妄想，躯体经历生态的变化，变成了虫、兽、鱼、龙，或其他非生物性的东西；

（8）损失妄想，财富受得了损失；

（9）诉讼妄想，坚信受委屈、打击而反复诉讼。

4.特殊妄想

有些思维障碍能否列入妄想，属于何种性质的妄想，是尚无定论的，如内心被揭露感是否属于妄想，可列入关系妄想或被害妄想之列吗？影响他人的体验，是属于一种特殊形式的影响妄想还是夸大妄想呢？

（1）内心被揭露感，又称被洞悉感。患者觉得自己的思维未经有声语言表达，就已经被周围的人悉知。这一症状有些学者使用思维扩散或思维被广播来描述；

（2）影响他人的体验。患者觉得自己一摇头，文娱室内的病人都鸦雀无声；自己一点头，他们都谈笑如常了。他的心情同化了其他的人，他哭时别人都跟着哭，他快乐时别人都跟着笑了。周围人物的行为都接受他的暗示、影响或控制，都与他有同感，甚至自然现象也随着他的情绪、意志而变化，他具有遥控、传心或遥感别人的能力。

（3）妄想性洞悉感。对周围发生的一切事情，患者都有一种预见感、洞悉感，早知即将如此的感觉。对周围陌生的事物，不仅有“熟悉的感知”，而且还有“熟悉的理解”的体验。

（4）思维插入。坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插入一些污秽的思想。

（5）思维被剥夺。坚信自己的思想被他人移走了。

多种妄想的混合存在，在临床上是常见的。例如，被害妄想与夸大妄想的同时存在，在精神分裂症病例中屡见不鲜。还有，在一个具体的妄想内容中，同时存在着几种不同性质的内容。例如，一个病人诉自己肠、脑干枯了，是邻居工程师长期使用仪器照射的结果，似为疑病妄想与被害妄想内容的结合；另有诉述他的罪过是他使整个世界的发展停滞了，这里有自责与夸大妄想两种成分。