司法部统一制定《社区矫正执法文书格式》

一、社区矫正执法文书格式目录与样本

1.调查评估意见书

2.社区矫正人员基本信息表

3.社区矫正人员报到情况通知单

4.社区矫正宣告书

5.社区矫正责任书

6.社区矫正人员进入特定区域 （场所）审批表

7.社区矫正人员外出 （居住地变更）审批表

8.违反社区矫正规定警告决定书

9.社区矫正人员警告审批表

10.治安管理处罚建议书

11.撤销缓刑建议书

12.撤销假释建议书

13.收监执行建议书

14.社区矫正人员减刑建议书

15.提请治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑审核表

16.社区矫正期满鉴定表

17.解除社区矫正宣告书

18.解除社区矫正证明书

19.解除社区矫正通知书

20.社区矫正人员死亡通知书

二、文书内容与填写说明

1.调查评估意见书 （文书1）

根据 《社区矫正实施办法》（下称 《实施办法》）第四条设计。受委托的司法行政机关根据委托机关的要求，对被告人或者罪犯的居所情况、家庭和社会关系、一贯表现、犯罪行为的后果和影响、居住地村 （居）民委员会和被害人意见、拟禁止的事项等委托事项进行调查了解，形成评估意见，送委托机关。对未成年人适用社区矫正进行调查评估的，评估意见书应当注意保密，除办案机关或有关单位根据国家规定进行查询外，不对外公开。

2.社区矫正人员基本信息表 （文书2）

根据 《实施办法》第五条、第六条内容设计。此表由县级司法行政机关在社区矫正人员报到时填写，一式三份，县级司法行政机关、司法所各存档一份，抄送居住地公安机关一份。社区矫正人员居住地变更后，新居住地县级司法行政机关应重新填写此表，并抄送新居住地公安机关。

3.社区矫正人员报到情况通知单 （文书3）

根据 《实施办法》第六条设计。按照规定，公安机关、监狱管理机关批准暂予监外执行的罪犯，由看守所、监狱押送至罪犯居住地，现场办理交接手续。其他罪犯适用社区矫正均由人民法院裁判或决定。县级司法行政机关对社区矫正人员已在规定时限报到、超出规定时限报到、未在规定时限报到并下落不明的情况，及时填写，一式五份，县级司法行政机关存档一份，通知原作出裁判的人民法院，同时抄送居住地县级人民检察院、公安机关。对假释类社区矫正人员，还应抄送原服刑监狱、看守所。

4.社区矫正宣告书 （文书4）

根据 《实施办法》第七条设计。司法所接收社区矫正人员后应组织进行社区矫正宣告。加盖司法所公章，社区矫正人员签名，司法所存档。

5.社区矫正责任书 （文书5）

根据 《实施办法》第八条设计。加盖司法所公章，矫正小组成员签名，存档。矫正小组成员发生变动时，重新签订。

6.社区矫正人员进入特定区域 （场所）审批表 （文书6）

根据 《实施办法》第十二条设计。司法所填写意见后，连同社区矫正人员个人书面申请，报县级司法行政机关审批。一式三份，县级司法行政机关、司法所各存档一份，抄送居住地县级人民检察院一份。

7.社区矫正人员外出 （居住地变更）审批表 （文书7）

根据 《实施办法》第十三条、第十四条设计。可根据外出、居住地变更分别填写相应内容。

用于外出审批时，社区矫正人员外出七天以内的，可只填写到 “司法所意见”一栏。备注栏由司法所根据社区矫正人员外出返回时报告情况填写。一式两份，县级司法行政机关、司法所各存档一份。

用于居住地变更审批时，一式五份，现居住地县级司法行政机关、司法所各存档一份；随移交档案送新居住地司法行政机关一份；附社区矫正人员信息表，抄送现居住地县级人民检察院、公安机关各一份。新居住地县级司法行政机关在接收居住地变更的社区矫正人员后，将随档移交的居住地变更审批表复印并连同重新填写的社区矫正人员信息表，送新居住地县级人民检察院、公安机关。

8.违反社区矫正规定警告决定书 （文书8）

根据 《实施办法》第二十三条设计。文书 “有……如下”后应填写社区矫正人员违反监督管理规定或人民法院禁止令的事实。加盖县级司法行政机关公章。存根联由县级司法行政机关存档，下联送达社区矫正人员，复印件由司法所存档。在提请对社区矫正人员撤销缓刑、撤销假释、收监执行时，将该文书存根联连同有关建议书、社区矫正人员警告审批表等一并组卷。

9.社区矫正人员警告审批表 （文书9）

根据 《实施办法》第二十三条设计。一式两份，县级司法行政机关、司法所各入档一份。给予社区矫正人员警告时，司法所应连同相关证明材料报县级司法局审批。在提请对社区矫正人员撤销缓刑、撤销假释、收监执行时，将该文书连同有关建议书、违反社区矫正规定警告决定书等一并组卷。

10.治安管理处罚建议书 （文书10）

根据 《实施办法》第二十四条设计。填写时，对管制、缓刑的可只填写到 “……判处”；对于假释、暂予监外执行的，还应填写 “ 年 月日经 人民法院 （监狱管理局、公安局）裁定 （决定、批准）假释 （暂予监外执行）”，一式三份。一份连同审核表等其他证明材料组卷，并另附一份报居住地县级公安机关，同时抄送居住地县级人民检察院一份。公安机关做出处理结果后留存另附的一份，将卷宗退回县级司法行政机关。

11.撤销缓刑建议书 （文书11）

根据 《实施办法》第二十五条设计。用于提出撤销缓刑建议时，一式四份，一份连同审核表、警告决定书、警告审批表、调查核查笔录等有关证明材料整理组卷，并另附一份，由居住地同级司法行政机关报送原宣告缓刑的人民法院，同时抄送居住地人民检察院、公安机关各一份。人民法院做出撤销缓刑的裁定后留存另附的一份，将卷宗退回原报送的司法行政机关。

12.撤销假释建议书 （文书12）

根据 《实施办法》第二十五条设计。用于提出撤销假释建议时，一式四份，一份连同审核表、警告决定书、警告审批表、调查核查笔录等有关证明材料整理组卷，并另附一份，由居住地级司法行政机关报送原裁定假释的人民法院，同时抄送居住地人民检察院、公安机关各一份。人民法院做出撤销假释的裁定后，留存另附的一份，将卷宗退回原报送的司法行政机关。

13.收监执行建议书 （文书13）

根据 《实施办法》第二十六条设计。一式四份。县级司法行政机关应将一份连同审核表、警告决定书、警告审批表、调查核查笔录等其他证明材料整理组卷，并另附一份。根据暂予监外执行原决定、批准机关不同，报送人民法院、公安机关或监狱管理局。同时，抄报人民检察院和居住地公安机关各一份。原决定、批准暂予监外执行的机关做出收监执行的决定后，留存另附的一份，将卷宗退回县级司法行政机关。

14.社区矫正人员减刑建议书 （文书14）

根据 《实施办法》第二十八条设计。填写时，对管制、缓刑的可只填写到 “……判处”；对于假释、暂予监外执行的，还应填写 “__________年__________月__________日经__________人民法院 （监狱管理局、公安局）裁定 （决定、批准）假释 （暂予监外执行）。”一式四份。提出减刑建议时，由县级司法行政机关将一份减刑建议书连同审核表、证明材料等整理组卷，另附一份，经地 （市）级司法行政机关审核同意后提请居住地中级人民法院，同时抄送居住地同级人民检察院和公安机关各一份。中级人民法院做出裁定后留存另附的一份，将卷宗退回司法行政机关。对暂予监外执行社区矫正人员提出减刑建议并经人民法院裁定减刑后，县级司法行政机关应将建议书和减刑裁定书抄送原服刑监狱、看守所。

15.提请治安管理处罚 （撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑）审核表 （文书15）

根据 《实施办法》第二十四、二十五、二十六、二十八条设计。根据提请治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑不同等情况填写相应内容。

对提请治安管理处罚、建议撤销县级人民法院宣告的缓刑或决定暂予监外执行、建议公安机关、监狱管理局收监执行的，只填到 “县级司法行政机关意见”栏。建议撤销假释、提请减刑或建议撤销由中级人民法院宣告缓刑、决定暂予监外执行的，应填写 “地级司法行政机关审核意见”栏。此文书应当随卷宗报送人民法院、公安机关或监狱管理局。

16.社区矫正期满鉴定表 （文书16）

根据 《实施办法》第二十九条设计。由司法所根据社区矫正人员在矫正期间的表现、考核结果、社区意见等对其做出鉴定意见，提出安置帮教建议。司法所存档。

17.解除社区矫正宣告书 （文书17）

根据 《实施办法》第三十条设计。与社区矫正宣告书相对应。文书最后一项，应针对社区矫正人员矫正类别的不同，相应填写:（1）对判处管制的，填写管制执行期满，解除管制。（2）对宣告缓刑的，填写缓刑考验期满，原判刑罚不再执行。（3）对假释的，填写考验期满，原判刑罚执行完毕。司法所存档。

18.解除社区矫正证明书 （文书18）

根据 《实施办法》第三十条设计。上联存档 （司法所复印存档），下联应在解除社区矫正宣告后发放给社区矫正人员。

19.解除社区矫正通知书 （文书19）

根据 《实施办法》第三十条设计。一式四联，第一联由县级司法行政机关存档，第二联送原作出裁判、决定的人民法院、公安局、监狱管理局，第三联送居住地人民检察院，第四联送居住地公安机关。A3纸打印。

20.社区矫正人员死亡通知书 （文书20）

根据 《实施办法》第三十一条设计。第一联由县级司法行政机关存档，第二联送原作出裁判、决定的人民法院、监狱管理局、公安局，第三联送居住地人民检察院。A3纸打印。

文书1

调查评估意见书

（ ）字 号

__________人民法院 （人民检察院、公安局、监狱）:

受你单位委托，我局于__________年 __________月 __________日至 __________年 __________月 __________日对被告人 （罪犯） __________进行了调查评估。有关情况如下:___________________________________________________________________。

综合以上情况，评估意见为__________。

（公章）

年　月　日

文书2

文书3

文书4

社区矫正宣告书

社区矫正人员:

你因罪经人民法院于__________年__________月__________日判处 （同时宣告禁止）。__________年__________月__________日经人民法院 （监狱管理局、公安局）裁定假释 （决定、批准暂予监外执行）。在管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。现就对你依法实施社区矫正的有关事项宣告如下:

一、遵纪守法，按规定向司法所报告有关情况，遵守外出审批、居住地变更审批、会客等有关规定 （遵守人民法院宣告的禁止令），服从监管；按规定参加司法所组织的教育学习和社区服务。

二、如违反社区矫正监督管理规定，将视情节给予警告、治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行。

三、人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。

四、司法所为你确立了社区矫正小组，小组成员由__________组成，协助对你进行监督、教育、帮助，你应积极配合。

特此宣告。

（公章）年　月　日

社区矫正人员 （签名）:

文书5

社区矫正责任书

为了共同做好对社区矫正人员__________的监督管理和教育帮助，提高矫正质量，__________司法所与矫正小组签订本责任书，共同遵守。

一、司法所具体做好以下事项:

1.指导矫正小组对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助；

2.认真听取矫正小组成员反映的情况并及时处理有关事宜。

二、矫正小组具体做好以下事项:

1.协助对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助；

2.督促社区矫正人员按要求向司法所报告有关情况、参加学习及社区服务，自觉遵守有关监督管理规定；

3.定期向司法所反映社区矫正人员遵纪守法、学习、日常生活和工作等情况；

4.发现社区矫正人员有违法犯罪或违反监督管理规定的行为，及时向司法所报告；

5.根据小组成员所在单位和身份确定的其他社区矫正事项。

（公章） 　矫正小组 （成员签字）:

年　月　日 　年　月　日

文书6

文书7

文书8

违反社区矫正规定警告决定书 （存根）

（ ）字　号

社区矫正人员__________在接受社区矫正期间，有违反监督管理规定（人民法院禁止令）的行为如下:____________________________________________________________。

根据 《社区矫正实施办法》第二十三条之规定，决定给予警告。

（公章）

年 月 日

违反社区矫正规定警告决定书

（ ）字　号

社区矫正人员__________:

你在接受社区矫正期间，有违反监督管理规定 （人民法院禁止令）的行为如下:__________________________________________________。

根据 《社区矫正实施办法》第二十三条之规定，决定给予警告。

（公章）

年 月 日

文书9

文书10

治安管理处罚建议书

（ ）字第　号

社区矫正人员__________ ，男 （女），__________年__________月__________日出生，__________族，居住地__________ ，户籍地__________。身份证号码__________。因__________罪经__________人民法院于__________年__________月__________日判处__________。__________年__________月__________日经__________人民法院 （公安局、监狱管理局）裁定 （决定、批准）假释 （暂予监外执行）。在管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

该社区矫正人员有违反社区矫正监督管理规定 （人民法院禁止令）的行为，具体事实如下:____________________________________________________________。

根据 《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条、《社区矫正实施办法》第二十四条之规定，建议对社区矫正人员__________给予治安管理处罚。

此致

__________公安 （分）局

（公章）

年 月 日

注:抄送__________人民检察院。

文书11

撤销缓刑建议书

（ ）字第　号

社区矫正人员__________ ，男 （女），__________年__________月__________日出生，__________族，居住地__________ ，户籍地__________。因__________罪经__________人民法院于__________年__________月__________日以（ ）__________字第__________号刑事判决书判处__________ ，缓刑__________ ，附加__________。在缓刑考验期间依法实行社区矫正，社区矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

该社区矫正人员有违反法律 （行政法规、社区矫正监督管理规定、人民法院禁止令）的行为，具体事实如下:________________________________________________________________________________。

根据 《中华人民共和国刑法》第七十七条、《社区矫正实施办法》第二十五条之规定，建议对社区矫正人员__________撤销缓刑。

此致

__________人民法院

（公章）

年　月　日

抄送:__________人民检察院，__________公安 （分）局。

文书12

撤销假释建议书

（ ）字第　号

社区矫正人员__________ ，男 （女），__________年__________月__________日出生，__________族，居住地__________ ，户籍地__________。因犯__________罪经__________人民法院于__________年__________月__________日以（ ）__________字第__________号刑事判决书判处__________ ，附加__________。经__________中级人民法院 （ ）__________字第__________号刑事裁定书裁定假释。假释考验期为__________。在假释考验期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

该社区矫正人员有违反法律 （行政法规、社区矫正监督管理规定）的行为，具体事实如下:____________________________________________________________。

根据 《中华人民共和国刑法》第八十六条、《社区矫正实施办法》第二十五条之规定，建议对社区矫正人员__________撤销假释。

此致

__________中级人民法院

（公章）

年 月 日

注:抄送__________人民检察院，__________公安 （分）局。

文书13

收监执行建议书

（ ）字第　号

社区矫正人员__________ ，男 （女），__________年__________月__________日出生，__________族，居住地__________ ，户籍地__________。因__________罪经__________人民法院于__________年__________月__________日以（ ）__________字第__________号刑事判决书判处__________ ，附加__________ ，刑期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。__________年__________月__________日由__________人民法院 （公安局、监狱管理局）决定 （批准）暂予监外执行。在暂予监外执行期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自__________年__________月__________日至 年__________月__________日。

该社区矫正人员有违反法律 （行政法规、社区矫正监督管理规定）的行为，具体事实如下:______________________________________________________________________。

根据 《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百五十七条、《社区矫正实施办法》第二十六条之规定，建议对社区矫正人员__________收监执行刑罚。

此致

__________人民法院 （公安局、监狱管理局）

（公章）

年 月 日

注:抄送__________人民检察院，__________公安 （分）局。

文书14

社区矫正人员减刑建议书

（ ）字第　号

社区矫正人员__________ ，男 （女），__________年 月 日出生，__________族，居住地__________ ，户籍地__________。因__________犯__________罪经__________人民法院于__________年__________月__________日以 （ ）__________字第__________号刑事判决书判处__________ ，附加__________。__________年__________月__________日经__________人民法院 （公安局、监狱管理局）裁定 （决定）假释 （暂予监外执行），在管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

该社区矫正人员接受社区矫正期间有如下表现:______________________________________________________________________。

根据 《中华人民共和国刑法》第七十八条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十二条、《社区矫正实施办法》第二十八条之规定，建议对社区矫正人员__________减去__________。

此致

__________中级人民法院

（公章）

年　月　日

注:抄送__________人民检察院，__________公安局，__________监狱。

文书15

文书16

文书17

解除社区矫正宣告书

社区矫正人员__________:

根据 《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》及 《社区矫正实施办法》之规定，依据人民法院 （公安局、监狱管理局）__________号判决书 （裁定书、决定书），在管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，对你依法实行社区矫正。矫正期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。现矫正期满，依法解除社区矫正。现向你宣告以下事项:

1.对你接受社区矫正期间表现的鉴定意见:__________________________________________________。

2.管制期满，依法解除管制 （缓刑考验期满，原判刑罚不再执行；假释考验期满，原判刑罚执行完毕）。

（公章）

年　月　日

社区矫正人员签字:

文书18

解除社区矫正证明书 （存根）

（ ）字　号

社区矫正人员__________ ，居住地__________ ，户籍地__________。身份证号码__________。因犯__________罪于__________年__________月__________日被__________人民法院判处__________。依据__________人民法院（公安局、监狱管理局）__________号判决书 （裁定书、决定书），管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。于__________年__________月__________日矫正期满，依法解除社区矫正。

（公章）

年　月　日

解除社区矫正证明书

（ ）字　号

社区矫正人员__________ ，居住地__________ ，户籍地__________。身份证号码__________。因犯__________罪于__________年__________月__________日被__________人民法院判处__________。依据__________人民法院 （公安局、监狱管理局）__________号判决书 （裁定书、决定书），管制 （缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。于__________年__________月__________日矫正期满，依法解除社区矫正。

特此证明。

（公章）

年　月　日