二、个案工作的记录

（一）个案记录的意义

1.个案记录的界定。

个案记录通常指文字记录，是矫正工作者以专业知识为判断基础，对与矫正人员互动过程中的有关情况进行条理性文字记录的活动。实际个案工作的记录者主要是矫正工作者本人。矫正工作者做文字记录主要是在会谈之后书写，因为会谈中忙于书写会影响矫正人员的情绪及矫正人员与矫正工作者的互动。矫正工作者的个案记录应从专业知识的角度出发，加上对访谈内容的归纳、选择和判断。

除文字记录外，个案记录还有录音记录和录像记录两种方式。录像记录是通过录像设备，将矫正工作者与矫正人员接触的过程录下来，可以是全程录像，也可以是重点环节的录像。录像记录的优点是可以再现工作过程，有声音、有图像，有利于矫正工作者对自己的会谈技巧和处理方法进行检讨和评估，了解自己的长处和不足，从而提高个案工作的技巧；录像记录也有利于督导员对矫正工作者的个案工作进行督导，能够有针对性地分析矫正工作者个案处理的得失。但录像记录也有局限性:一方面，录像记录需要的设备和器材费用较高，资料存放和保管不方便，因此，一般情况下，都没有必要做全程的录像记录；另外，录像记录只能保持原始资料，无法作重点提示和归纳摘要。因此，单纯的录像记录是不够的，即便做了录像记录，也仍然需要文字记录的配合和补充。

录音记录是通过录音设备，将矫正工作者与矫正人员的谈话声音录下来。录音记录的设备虽然比录像设备费用低，但也存在不便管理的问题。录音记录的限制比录像记录大，录音记录只能记录声音，不能记录图像，无法再现矫正工作者与矫正人员的身体语言，而这些信息对个案工作又有非常重要的意义。实际的个案工作中，录音记录通常作为文字记录的辅助方式。另外，需要特别说明的是，录像记录和录音记录方式的运用，牵涉一个专业伦理恪守的问题，个案工作要求——除非征得矫正人员同意——工作者不可以以录音或录像形式记录与矫正人员的谈话及影像。

与录像记录和录音记录相比，文字记录既简单又抽象，包含了工作者对个案工作过程及对矫正人员谈话内容的诠释和创作，不可能完全地再现原始信息。但是，正是这种创作的空间，给了工作者记录当下内心感受和想法的机会，使得个案记录不再是简单的再现或重复，而是对访谈原貌的整理和升华，这也正是文字记录的意义所在。

2.个案记录的功能。

个案记录是个案工作中不可缺少的基本环节和要求，也是个案工作的基本技术。但是，不同的矫正工作者对于记录的认识和重视程度存有很大的差异。缺乏经验的新工作者往往觉得记录是可有可无的，仅仅对衡量矫正工作者的工作量有意义，所以，记录经常是只言片语、潦草应付。而资深优秀的矫正工作者则非常重视记录的意义，他们总是在会谈之后，立即将会谈的重要内容记录下来存档，以免事后有其他的工作或事宜的纷扰而影响记录。一个好的记录应该是一个弹性的工具，反应个案的类型、机构的功能及服务的实际情况，好的记录是基于良好的事实报道和良好的思考。记录的目的包括行政、服务、研究和教学。个案记录的功能和作用概括起来，具体表现在如下几个方面:

（1）个案记录是工作者执行工作的依据。

通常而言，个案工作都不会是一次性的，而是需要矫正工作者与矫正人员多次的会谈互动才能完成，一般的个案都需要持续几周、几个月，进行十几次、几十次会谈，有的个案甚至需要持续几年，需要上百次的会谈。在这么长的时间里，矫正人员会发生很大的变化，会谈的内容也会有很大差异。如何将个案工作每次会谈的内容互相衔接起来，保证此次会谈是上次会谈的延续，唯一的依据恐怕就是个案记录了，矫正工作者可以从个案记录里看到前次会谈的情况，依此决定该次会谈的计划。

（2）个案记录是矫正工作者进行专业反思的依据。

对专业的反思，是个案工作实务工作者必须要做的事情，只有在实践的基础上进行不断反思，才能使专业得到发展和进步，才能为矫正人员提供更贴切的服务。因此，矫正工作者的职责之一，便是根据个案记录，对专业活动进行深入的反思。矫正工作者的专业反思可分为对自己工作的检讨和对个案工作实践进行专业反思两方面的内容。矫正工作者对自己工作的检讨，就是依据自己的个案记录情况，对自己在会谈中表现出来的价值理念、对矫正人员谈话的回应、对矫正人员情绪的处理以及介入等情况进行总结检查。认真总结自己的工作得失、经验教训，从而确立努力的目标和方向。矫正工作者对专业的反思是指工作者通过个案工作的实践，对个案工作所规定的专业理念、所运用的理论知识和主要的介入方法进行检验，发现需要改进的部分，从而促进对个案工作的理论坚持和理论发展。

（3）个案记录是机构研讨和督导工作的依据。

机构的个案研讨，是个案工作的重要环节，有声望的社会工作服务机构，都非常重视个案研讨工作。一般而言，个案研讨工作从时间安排上看，有固定的个案研讨日，如每周一次、每月一次，或出现了特殊案例时随时讨论。个案研讨的唯一依据就是个案记录，工作者依据个案记录向参加研讨的同事报告个案情况，或印发个案记录，参会者依据其资料发表自己的意见和看法。督导工作是个案工作实务的重要组成部分，也是机构管理的要求，每位工作者都有相应的督导。督导的任务是，通过阅读个案记录和倾听工作者的陈述，帮助、督促工作的推展。督导制度要求每位督导者都要对工作者的心理状况及其所担任的个案工作进行详细的跟踪和了解，对工作者的表现提出具体的意见和要求。由此可见，没有个案记录，督导工作将无从下手。

（4）个案记录是接受转案的机构或工作者工作的依据。

个案工作中经常会有转案的工作。例如，矫正工作者与矫正人员互动了一个阶段后，发现矫正人员有患抑郁症的可能，需要转介到精神治疗机构，如果将此矫正人员与其个案记录一同转介过去，接案的精神治疗机构就可以依据其个案记录，对矫正人员的情况有详细的了解。再如，因某种特殊原因，工作者不能继续工作的情况是经常发生的，工作者手中没有完结的个案工作需要继续，必须将其转给其他的工作者，转案工作的交接中必须提供个案记录。

（5）个案记录是个案工作评估的依据。

作为一项专业的助人活动，个案工作无论是对专业、对矫正人员，还是对机构、对社会都要有交代，因此个案工作评估工作是必不可少的。无论采用什么样的评估方法，个案记录总是重要的参考依据。例如，结案时通过矫正人员自己表达的感受和对自己的看法，或工作者通过对矫正人员的观察和感受，评估矫正人员的情况是变好了，还是变化不大，其依据是个案记录中所记载的矫正人员最初的情况及经过工作者帮助以来发生变化的情况。

（二）个案记录的原则与要求

1.个案记录的原则。

个案记录原则是指在记录的过程中，记录者必须遵守的基本准则。

（1）资料的完整性。

个案记录要求个案记录的资料是完整的、全面的，而不是残缺的、片面的。一般来说，下列内容不可缺少:①基本资料，包括矫正人员个人的背景资料，如矫正人员的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、文化程度以及特别的特征、犯罪类型、犯罪年龄等；矫正人员家庭的基本资料，如家庭成员的状况、年龄、收入、健康状况以及与矫正人员的关系等；个案基本资料，如个案编号、申请日期、个案来源、主要评估内容等；其他关系人或机构的基本资料。这些内容通常用固定的表格填写，不同的机构的表格可能有差异，但基本的内容要求都是不可缺少的。②矫正人员的 “人在情境”资料，包括矫正人员的生理、心理及社会适应情况，矫正人员的社会支持情况等。③矫正人员的“问题情境”资料，包括矫正人员问题的性质、程度、强度，问题的成因，解决问题的阻力和助力等。④工作者的评估、处理及介入情况等。

（2）资料的清晰性。

个案记录要求所记载的资料是清晰可读的，而不是混沌不清、难以读解的。个案记录不只是记录者本人的事，而是对工作、对专业、对矫正人员的交代，从个案记录的功能分析中我们已经知道，个案记录将有许多的用途，会有许多人分享。因此，必须保持个案记录的清晰。保持个案记录清晰的方法首先是要做到尽量工整地书写，如果可能，打印最好；其次是可以分段，根据谈话内容或谈话中的间歇，将个案记录分成几个段落；再次，要进行简要的归纳。

（3）资料的独特性。

虽然个案记录有一定的要求，且有一些固定的表格，但并不是说所有的个案记录都要具有千篇一律的样式。除了填写固定的表格，在具体内容的记录中，应体现不同矫正人员及其问题的个性化色彩，也可以体现不同工作者的不同记录风格。在这一点上，任何机构都不应束缚工作者的创造性和艺术性。需要说明的是，这种创造性和艺术性必须是建立在事实的基础之上的，创造和艺术化的是形式，而不是内容，内容是事实的再现，是矫正人员的相关情况及与工作者的互动情形，这些是个案工作的真正依据。

（4）资料的真实性。

保证记录资料的真实性是个案工作专业伦理的基本要求，工作者必须从实记录，不可随意添枝加叶或歪曲记录。工作者保证所记录的资料是真实可靠的，需要3个层面的努力:一是在认知的层面上，要求工作者认同并重视真实性的意义；二是在意志的层面上，恪守真实性原则；三是在具体的行为层面上，努力认真把握，真实地记录会谈的有关情况。

（5）资料的保密性。

保密性原则是个案工作较重要的原则之一，承诺矫正人员保守秘密是取得矫正人员信任、开展个案工作的基础。保密性原则在个案记录中的体现有两个层面:一是在会谈过程中，工作者无论是做录音记录、录像记录或文字记录，都必须先征得矫正人员的同意，向矫正人员说明记录的目的和意义，并承诺矫正人员为所记录的资料保守秘密，如果矫正人员不同意录音或录像，绝不可以背地操作。保密性原则在个案记录中的另一个体现是，工作者及机构要妥善保管好矫正人员的个案记录资料，不得随意存放或丢失，阅读个案记录必须经过严格的审批程序，只有符合使用个案记录资料的人员及目的，方可取卷阅读。个案记录保密性原则的体现，是严肃的专业伦理的恪守问题，也是检验工作者专业修养的重要环节。

2.个案记录的要求。

在遵循如上个案记录基本原则的基础上，如下的要求可作为工作者在具体的个案记录操作中的参考和把握:

（1）以会谈后记录为主。

个案会谈是工作者与矫正人员一个特殊的会面，矫正人员通常都是怀着忐忑不安的心情来面见工作者的，需要工作者谨慎、小心地陪伴和带领，才有可能使矫正人员从不良的情绪状态中走向与工作者无拘束、无顾忌的互动。在这个过程中，需要工作者高度的投入，如果工作者不是全神贯注地专注于与矫正人员的交谈，而是低头写字，这势必会影响会谈，不仅会影响工作者了解矫正人员的信息，也会影响矫正人员的表达。另外，矫正人员看到工作者不停地记下自己所说的话，内心难免会担心自己隐私的暴露，产生不安全感。这样就会给整个个案工作的进行造成障碍。因此，工作者在会谈中应该尽量不做记录，或少做记录，更不要低头书写而不看矫正人员。文字记录主要应该在会谈之后来做，而且应是结束会谈之后马上做记录，以免遗忘会谈的内容。有的工作者在会谈时尽力征得矫正人员同意进行录音，便于会谈后进行文字整理，这是最好的方法。

（2）符合机构的要求。

不同的机构有不同的服务功能，对个案记录的要求也会有所不同，工作者应该依据机构的要求撰写个案记录。首先，应严格按照机构印制的个案记录表格认真填写；其次，按照机构要求记录的重点，详细记录相关内容。因不同机构的服务理念存在差异，强调的服务着眼点也不一样，因而要求记录的重点也不同。工作者有不同意见可以进行记录，但机构要求的部分应该尽量保证记录。

（3）正确使用专业术语。

为了保证个案工作的专业性质和便于专业间的沟通，工作者在进行个案记录时，应正确使用专业术语，这也是对工作者专业水平的要求。如果专业术语使用错误，不仅会影响工作者的专业形象，影响沟通，给工作带来负面作用，有时也会给矫正人员造成伤害。例如，矫正人员只是对自己要求高一些，想让自己更完美一些，工作者就诊断为得了强迫症。或矫正人员只是对异性工作者印象好些，就被工作者视为 “移情”。这样的个案工作对矫正人员的作用是不进则退的。

（4）可以简明扼要。

详细地记录个案工作的过程，甚至工作者与矫正人员的每一句对话固然是好的，但是，对于每天要接待几个矫正人员的工作者来说，这是难以完成的事。因此，除非特别的需要，对个案工作服务的内容，可以进行简明扼要的记录，但重要的资料不可以省略。对工作者与矫正人员及矫正人员与相关人员的互动情形，不用无遗漏地记录对话，可以用具体的描述性的方式来记录，但一定要避免工作者的主观臆断。记录中需要表达工作者个人的看法、感受及建议的部分，一定要以事实为基础，且不要长篇大论。

（三）个案记录的形式与方法

关于个案记录的具体形式与方法，每个服务机构都有自己明确的规定包括4个部分的内容。一般情况下，机构管理的个案案宗:个案卡、个案记录、工作者的工作报告及其他资料。其中个案卡、工作者的工作报告及其他资料主要用于机构对个案的管理。而个案记录主要用于专业的分析、回顾、评估及存档之用。下面将对个案卡和个案记录内容进行简要的说明。

1.个案卡。

个案卡通常是一种质地较硬、便于管理和检索的卡片。个案卡记录着个案记录卷宗最精简的信息，包括矫正人员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、父母姓名、工作者的姓名、接案和结案日期、个案号码及简短的评估等资料。

2.个案记录。

在这里，个案记录包括摘要表和个案史两部分内容。

（1）摘要表。

摘要表通常是一张与个案史所用纸张大小相等的硬纸，无固定的格式。摘要表上面记载的资料有:个案号码、申请日期、矫正人员背景、矫正人员家庭成员背景、矫正人员重要人际关系、个案来源、服务机构名称及记录内容简短摘要等资料。

（2）个案史。

个案史就是个案记录的内容。记录个案工作的内容有不同的方法，常用的有过程式记录和摘要式记录。

①过程式记录。

过程式记录是指将工作者与矫正人员在会谈过程中的互动内容详细地记录下来。按照表达角度的不同，过程记录可分为叙述式记录和脚本式记录两种。叙述式过程记录是指，记录者或工作者以第一或第三人称的角度，陈述个案会谈的过程。例如:“有一次，在会谈的刚一开始，矫正人员有些紧张，总是低着头，话不多，说话时不看我。我尽量表现出对她的友好和接纳，慢慢引导，渐渐地她的话也多了。当我问她是否记得从什么时候开始不敢当众讲话时，她便滔滔不绝地告诉了我她从小学到高中的经历，她说从小学到高中，她都是被老师表扬的好学生，几乎所有的说话机会都让她自己占了，课堂上老师总是点她的名让她发言，各种活动中，她总是代表学生发言。可没想到，到了大学，第一次班里的自我介绍，就砸了……她可能是对自己要求太高了……”从如上的例子中可以看到，叙述式的过程记录，可能会因工作者把握上的差异，记录的详细程度有所不同，但是，一般而言，过程记录必须包括有关的基本资料、矫正人员与工作者的谈话内容及身体语言、工作者的感受与反应、工作者的观察和思考等内容。

脚本式过程记录也叫作对话式的记录，如同剧本一样，将会谈过程呈现出来，使得记录有立体感，给人以真实的现场感受。脚本式记录更多地用在观摩个案实务中，由观察员进行记录。

②摘要式记录。

摘要式记录一般结构性很强，通过某种方式或角度归纳、组织资料来表达工作者对某一工作内容的总结、概括及基本观点。摘要资料一般要设定一个标题大纲，将所要陈述的内容放于其中。我们可以把过程式记录理解为原始资料的记录，而摘要式的记录是记录者对原始资料的分析、总结和归纳。摘要式的记录可分为接案摘要、评估摘要、阶段摘要、转案结案摘要等。具体如下:

a.接案摘要。接案摘要是在与矫正人员第一次会谈之后进行，主要阐明矫正人员到机构的根本原因、问题性质及对机构的期望和要求。通常而言，矫正人员向机构求助时，工作者都要与矫正人员实施40分钟左右的接案会谈，了解矫正人员的基本背景、求助动机、问题情境等情况。不同的机构安排的接案会谈人员不同，有的机构专门设置接案人员，接案员与矫正人员会谈后，将接案摘要交付相关的领导或督导主任，督导主任会根据案例的具体情况，选派合适的工作者接手个案。有的机构没有设置专门的接案人员，谁接手谁来做。不管接案的是什么人员，都必须进行接案摘要的记录。

b.评估摘要。评估摘要是在工作者与矫正人员有了一定的接触，资料收集到了某种程度的时候，需要对矫正人员及其问题情境进行评估，以便决定矫正人员所需要的服务。应该说，评估工作贯穿整个个案工作的始终。随着与矫正人员互动的深入，不断得到新的资料和认识，就要随时进行评估。因此，评估摘要是经常要做的工作。

c.阶段摘要。阶段摘要是指对个案工作每一阶段的工作进行摘要记录。阶段的划分可以时间为标准，如一个月或两个月做一次摘要；也可以工作内容为标准，如收集资料的工作基本完成后或介入工作告一段落后进行总结摘要记录。

d.转案结案摘要。转案工作是经常遇到的，因某种原因，机构或当前负责某一个案的工作者不能继续为矫正人员提供服务了，而矫正人员仍然需要帮助，这就要将个案转介到其他的机构或本机构的其他工作者那里。这时，交付个案的工作者必须对以前的工作情况进行总结式的摘要，将其记录与矫正人员一同交付给转介的机构或本机构的其他工作者。当个案工作完结时，结案摘要是一定要做的，工作者应该对整个个案工作的过程进行概括性的总结，反思工作的经验教训，为以后的工作提供借鉴。