1989年，是历史上的多事之秋，当全世界都关注着戈尔巴乔夫的戏法，为前苏联的变化而惊诧时，横扫俄罗斯南部各医院的艾滋病流行，同样震惊了全球卫生界。这次艾滋病流行如星火燎原，迅速蔓延，感染在无辜的儿童间悄悄地传递，最后的报告是260名儿童判了死刑，而这一地区，以前从未有过艾滋病疫情。这场悲剧性的事件使俄罗斯的卫生官员深感尴尬。还好，流行病学专家们迅速地展开恢恢大网，寻找一切蛛丝马迹，以有力、科学的手段，探究传染源，并扼制了瘟疫的流行。他们的大网涵盖了14万人，被兜在网底的一名男性患者，是埃利斯塔镇的无线电工程师，最终证明是这次艾滋病流行的祸首。他曾在艾滋病的“老家”刚果工作过1年，肆虐的病毒没有放过这个年轻的俄罗斯青年男子。1981年，他回国后结了婚，把艾滋病病毒传给了妻子，妻子又传给了新生的儿子。直至1988年孩子发病住进医院。

这一家人蒙在鼓里，医生也毫不知情，哪里想到孩子已经发展为艾滋病了。医院对孩子进行了多种药物的注射治疗，并将其当作普通患儿处置。因为他们认为儿童是无菌的，除注射用的针头一次一换外，针管被反复使用且没有进行消毒灭菌。这个被认为“无菌”的儿童，就这样通过一只小小的注射器，把病毒传给其他儿童。当这些儿童从这家医院又转到较大的地区医院后，新的一轮传播的悲剧又重复上演，甚至在半径500km以外的医院也有发生。

无独有偶，也是1989年，多瑙河流经的罗马尼亚，有2 000多名儿童和婴儿被感染，其原因也与共用注射器有关。源于孤儿院的医生为了加强孤儿们的营养，定期给孩子们注射少量新鲜血浆。但就是共用注射器，且消毒不严，致使艾滋病暴发流行。

［评析］ 此案例介绍了医源性传播艾滋病的事实，说明医院做好消毒和灭菌工作，对预防控制艾滋病是极其重要的。