十一、艾滋病预防干预的理论指导

健康教育理论从20世纪50年代开始迅速发展，很多理论是基于对人类行为的研究，在促进人类健康方面起到了积极作用。自艾滋病流行以来，很多已经发展的理论被广泛应用与艾滋病预防干预中，并得到进一步完善。同时，在这一实践过程中，又有一些新的理论得以发展。

尽管在理论界有很多健康干预理论模式，有些可以较好地应用在艾滋病预防干预中，有些难以用于艾滋病预防干预。以下是常用于艾滋病预防控制工作中的健康教育理论模型。

（一）知信行（KABP）理论模式

行为的改变是个相当复杂的过程，因此各国学者提出各种各样的有关行为改变理论。知信行理论可表示为：知一信一行行为改变是目标，为达到行为改变，必须有知（知识和学习）作为基础，要有信（正确的信念和积极的态度）作为动力。如关于戒烟，为达到戒烟的目标，健康教育者必须通过多种方法将吸烟的危害、戒烟的益处及方法传授给吸烟者；只有它们具备了知识，才有可能实现态度的积极转变，对知识进行独立的思考，知识才能上升为信念，才能支配人的行动。当吸烟者采取积极的态度，相信吸烟有害健康，并确信自己有能力戒烟时，戒烟才能成功。

知识是行为改变的必要条件，但信息不一定能直接导致行为的改变，人接受信息到行为的改变要经历一系列复杂的过程，只有全面掌握行为转变的复杂过程，及时做好教育与促进工作，才能达到行为转变的目的。态度是行为的前奏，要转变行为必须先转变态度。影响态度的转变因素一般包括以下几方面：①信息的权威性。权威的信息号召力大，说服能力强。信息的可靠性和克服力越强态度转变的可能性越大。②传播的效能。主要体现在传播感染力方面，感染力越强，越能激发和唤起教育对象的感情，有利于态度的转变。③恐惧因素。人们常利用事情的严重后果以及恐惧感使受教育对象确信传播信息和宣传的事实。但需要注意的是恐惧因素如使用不当，有时会引起极端反应和逆反心理。④行为效果和效益。行为转变后，行为改变者所获得的效益是很有吸引力的因素，不仅有利于强化自己的行为，同时常能促使信心不足者态度的转变。

（二）健康信念模式

健康信念模式（the health belief model，HBM）是最常见的用于解释和预测个人健康行为的一个理论模型，也被认为是用社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式。该模型认为，一个人的某种行为是否发生或保持，是由个体对潜在的健康威胁和采取的某种行为会出现的期望健康结果的认知，以及内在或者外部促进该行为发生3个方面因素的综合作用结果。简言之，个体对采取某种行为进行“价值分析”或者成本-效益（cost－benefit）分析后，决定是否实践该行为。换句话说，当认为疾病非常严重或健康状况受到严重威胁时，人们更容易采取保护措施；当认为本人可能容易受到疾病侵害或健康威胁时，更容易采取保护措施；当所采取的保护性措施是本人可以方便地实施时，人们更容易采取保护性措施。健康信念模式的形成主要涉及以下几个方面因素。

1．恐惧因素 ①认识到具体威胁，其程度取决于个人对健康和疾病的主观感觉。例如，年轻人不理会吸烟会得肺癌，主要他们认为那是很多年以后的事儿。②认识到疾病的严重危害，包括疾病的临床后果（死亡等）和社会后果（事业、影响家庭生活等）。

2．对行为效果的期望 ①认识到益处。只有认识到行为改变的明显益处，人们才会改变已经定型的行为。②认识到障碍。认识到行为改变的障碍，并有相应的克服办法，才有可能导致行为改变。③效能期望。道德是自我效能，是指正确评价和判断自己的能力，相信自己能够成功执行一个导致希望结果的行为；其他因素如教育、年龄、性别、人种、伦理及收入等是间接影响因素，通过影响认知恐惧、效果期望和效能期望来影响行为。

健康信念模型最早由美国从事公共卫生服务的社会学专家发明，并在20世纪50年代应用于解释人们不愿意参加免费流动的X线筛查肺结核病项目，后来又用于解释预防性健康行为，比如流感疫苗接种、儿童健康饮食行为、乳腺自我检查等。

艾滋病出现后，特别是人们认识到艾滋病预防干预工作，包括应用在男男性行为人群、吸毒人群、青少年等。这一理论用于艾滋病相关行为。理论上说，人们越是认为艾滋病是一种严重疾病，人们就越容易采取措施防止自己被传染；人们越是认为自己有可能被传染上艾滋病，人们就越容易采取措施防止自己被传染；人们越是认为采取措施方便、可行、可接受，人们越是容易采取措施防止自己被传染。

然而，研究发现，人们对艾滋病易感染性的认知与采取保护性行为之间并不完全一致。有些研究发现，人们对艾滋病易感性认知高，采取保护性的行为的比例也高；而有些研究则发现两者间并没有什么联系；甚至有些还发现，人们对艾滋病易感染性的认知越高，采取保护性的行为的比例反而低。同样，人们对艾滋病严重性的认知与采取保护性行为之间的关系，也并不完全一致。

应该看到，健康信念模型只能部分地解释某种行为发生的原因。该模型仍然有其不足之处，包括没有考虑到文化、社会阶层、经济状况、环境因素和个人成长经历等因素在个人行为形成中的重要影响作用，忽视了个人生活习惯和社会网络对个人行为的影响。

（三）PRECEDE-PROCEED模式

PRECEDE-PROCEED模式是著名健康教育家格林提出的行为干预模式。该模式采用由果到因的思维方式进行行为干预工作的设计和实施。PROCEDE模式的结构考虑了影响健康的多种因素，以帮助规划设计者把这些因素作为干预的重点和目标，同时产生特定的规划目标和评价标准。PROCEED模式则考虑在计划执行与评价过程中运用政策、法规和组织的手段。

根据PRECEDE-PROCEED模式的程度，将干预规划设计分成以下5个基本步骤。

1．社会诊断 通过估测目标人群的生活入手，评估其需求和健康问题。最好由目标人群亲自参与自身的需求和愿望调查。

2．流行病学诊断 通过流行病学和医学调查确认目标人群特定的健康问题和目标。

3．行为与环境诊断 这一阶段的任务在于确认与步骤2选定的最值得重视的健康问题相关行为和环境问题，因为这些危险因素需要通过干预加以影响。环境因素对个人来说是外部的因素，是个体无法控制的，但可通过人们的行为改善环境。健康教育也包括通过影响群体行为而直接作用于环境。因此，健康促进规划不能仅限于群众的行为改变，同时应认识到强大的社会力量对规划执行是至关重要的。

4．教育与组织诊断 为制定教育与组织策略用于健康促进规划以促进行为和环境的改变，应从影响行为与环境因素着手。根据健康行为的大量研究，有数百种因素能潜在地影响其特定的健康行为。这些因素可归纳为三大类，既倾向因素、促成因素和强化因素。倾向因素包括个人和群体的知识、信念、态度、价值观以及理解，也是产生某种行为的动机；促成因素包括技能、资源或执行计划中的障碍、可能促使行为与环境改变的各种因素；强化因素是指奖励及采纳健康行为者的反馈信息。研究这3类因素的主要目的在于正确地制定教育策略，及根据各种因素的相对重要性及资源情况确定干预重点。

5．管理与政策诊断 评估组织与管理能力及在计划执行中资源、政策、人员能力和时间安排。通过社区开发、协调、完善组织与政策，以利于规划的顺利开展。

6．评价阶段 评价工作贯穿于整个模式的始终。

虽然健康教育规划在内容上各不相同，但在规划设计程序上都是基本相同的。按照PRECEDE-PROCEED模式可分为以下几个程序：①社区需求评估；②确定优先项目；③确定总目标和具体目标；④教育策略的制定；⑤规划的执行；⑥规划的评价。

（四）社会学习理论

社会学习理论（social learning theory）又称为社会认知理论（social－cognitive theory）。认为行为与行为发生的环境是交互作用、密不可分的，人们的生活方式和观念等形成了社会环境，而社会环境又决定和制约着人们的行为方式。一个人通过学习形成行为，由以下几个方面组成：①本人直接的经验；②间接的经验（观察和模仿别人）；③对复杂信息进行综合加工处理后，能够预测行为的预期结果；④技能强化（演练和反馈）；⑤社会支持（特别是来自同伴的肯定）。

把这一理论应用在艾滋病预防干预，重点强调自我效能（self－efficacy）和发展实施减少危险行为的自我认知和行为技能。研究发现，自我效能是减少危险性行为的主要决定因素，而低自我效能与无保护性行为高度相关。此外，社会观念、同伴压力、有效沟通等，对于提高青少年性活动时使用安全套特别有效。

这一理论提示，预防项目应该支持小组形式的干预活动，比如互助组等。减少危险的宣传活动，要充分利用同伴网络和现有的社会网络，如工作场所、学校、宗教组织。

（五）理性行为理论

理性行为理论（theory of reasoned action）是认知学习理论的一种，它侧重于解释人们是如何做出行为决定的。其基本思想是人类是理性思维者，能够对多种健康相关行为进行分析、平衡，并最终做出选择。

理性行为理论认为，行为意向由4部分组成：①采取什么行为；②行为目标是什么；③行为发生的环境；④行为发生的时间。行为意向也受到个人感受到的社会压力的影响，以及自我感受到重要人员，包括父母、配偶、好朋友等，对他／她发生某种行为的期望。比如说，一个女性是否使用安全套在很大程度上取决于她对使用安全套的态度——积极态度或消极态度，以及她本人认为重要人员对她使用安全套的看法。因此，有必要了解一个人对某种行为的态度及社区对这一行为的社会观念和价值取向。改变行为也就是要改变这些认知的结构，即改变态度、社会观念等。

理性行为理论比健康信念理论要复杂得多，但它同样具有很多不足之处。这一理论的前提假设是，一种行为的发生是一个理性思维的决策过程。也就是说，人们在系统地分析和思考着行为。但这对于受情感波动影响很大的性行为和吸毒行为来说，往往很难成立。不过，这一行为理论对于指导艾滋病防治工作仍然有借鉴意义。它强调，艾滋病预防干预工作需要针对社会组织单位，重点改变个体生活环境的社会观念。

（六）社会营销理论

社会营销理论（social marketing theory）是一种运用商业营销手段达到社会公益目的的学科。“社会营销”是指促使人们将营销学运用于环境保护、计划生育、改善营养、使用安全套等具有推广意义的社会目标方面。

我们以社会营销推广安全套使用作为案例，分析社会营销是如何应用在艾滋病防治工作中。社会营销推广安全套使用的主要目的是让目标人群在性生活时使用安全套，以防止艾滋病经性途径传播。这项营销的“产品”是安全套使用行为，让那些原来不使用安全套的行为，在安全套社会营销的策略推动下，由不使用安全套变成使用安全套。顾客购买这项产品的“价格”是顾客感觉到因为使用安全套而增加额外操作带来的麻烦和使用安全套发生性行为时自我感觉不好。

要做好安全套社会营销，需要认真了解潜在的购买者和顾客。所有可能经性途径感染或传播艾滋病的人都是安全套社会营销的顾客。这一营销策略销售的“产品”实际上有多种。第一种产品是“与所有的人，包括配偶，每次性行为都使用安全套”。这一“产品”可能“价格”最高，很少有人真正能够购买。第二种产品是“与所有非婚性伴发生性行为时使用安全套”，这种产品对多数人来说，是可以接受的。第三种产品可以是“与所有商业性伴发生性行为时使用安全套”。这种产品对于多数人来说，也是可以接受的。

安全套社会营销中的价格不是安全套本身的货币价值，而是人们采纳安全套使用这一行为所承受的自我感觉。这与个体本人的观念以及个体所生活的群体的社会观念密切相关。如果个体和群体都认为，使用安全套感觉不好，犹如“穿着袜子洗脚”或者“隔着皮靴搔痒”，那么，在这样的群体中推广安全套使用这样的产品，价格就很高，很难被接受。那么，最重要的是，如何降低价格。如果能够在群体中形成一种新的观念，让大家都感到，使用安全套发生性行为是对本人负责、对家庭负责、对社会负责，那么，人们购买“安全套使用”这一行为的价格就降下来了，更多人都可以承受。

社会营销策略还可以应用于指导推广艾滋病检测行为、吸毒人群的针具交换行为，也可以用来指导减少对艾滋病的社会歧视行为等。

（七）大众观念主导者干预理论

大众观念主导者干预理论（popular opinion leader intervention theory）是把社会扩散理论应用于改变艾滋病危险行为的一种理论。大众观念主导者干预理论认为，在一个社会群体中，有一部分人善于接受新生事物或者成为革新者。通过一定的方法，发现社区中的革新者，让这些革新者首先接受或从事某项新生事物。革新者从事新生事物的行为影响到革新者的朋友，朋友开始接受新生事物，变成了二代革新者；二代革新者又从事这项新生事物，在影响其朋友，形成三代革新者；三代革新者又影响其朋友，出现四代革新者；依次不断发展蔓延。就这样，新生事物逐渐在这个社会群体中传播开来，成为一种普遍接受的事物。

当新生事物刚刚出现时，由于群体中的多数人对其还不认识，并不能马上接受。随着越来越多的人接受该新生事物，当接受的人占到该群体一定比例，就会形成一种不可阻挡的势力，很快被这个群体广泛接受。这种理论可以用于指导改变人群中的艾滋病危险行为。现以安全性行为为例，分析大众观念主导者干预理论是怎样发挥作用的。

男男性行为者是艾滋病传播的高危人群，他们的两种行为是造成艾滋病感染的主要原因：①多性伴的性行为；②不使用安全套的性行为。针对这个群体开展预防艾滋病行为干预，主要是改变这两种行为。

男男性行为人群都有社区组织，这种组织往往是自发或自然形成的。这些组织中，都有一部分人特别受到社区成员的尊敬或崇拜，人们通常称他们为社区领袖人物或者社区领导人，用行为理论说，就是“大众观念主导者”。他们的言行和举动，影响着该群体的言行和举动。这个群体对于性行为的文化是多性伴是可以接受的，不用安全套是正常的。我们需要发现这些组织的“大众观念主导者”或者领导人，让他们首先认识到这个群体关于性行为的文化不利于艾滋病控制，他们本人必须率先向现有的社区文化挑战，带头减少性伴，并在发生性行为时使用安全套。他们通过本人的行为告诉他们最亲近的朋友，用他们的行为影响到他们的朋友。朋友受到影响后，也随之减少性伴，使用安全套。朋友又影响朋友的朋友。这样，减少性伴和使用安全套的这种行为逐渐在群体中传播开来。于是，在群体中又形成了一种新的文化，减少性伴和使用安全套是群体都接受的。这样一种新的文化的形成，使得那些新加入该群体的人，在这种新文化的影响下，不知不觉地减少性伴和使用安全套。