八、巨细胞病毒感染

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染症是指感染了人类巨细胞病毒所引起的一种全身性感染综合征。因为被感染细胞变大，细胞核内及细胞质内出现包涵体，故本病又称巨细胞包涵体病。CMV感染在全世界普遍存在，近年来感染率和发病率均有上升趋势。本病能引起胎儿的严重先天畸形，也能引起儿童和成人广泛的疾病。

（一）病原学

CMV属于疱疹病毒科乙组疱疹病毒亚种，直径约200μm，中间为64μm的核心，外包110μm的衣壳，最外层为无定形的被膜。CMV属DNA病毒，有3个亚型。

CMV对外界抵抗力不强，在pH＜5，加热56℃、30min，或紫外线照射5min均可被充分灭活。10%的含氯石灰（漂白粉）可使感染性明显下降。

（二）流行病学

CMV感染全世界流行，人是唯一宿主。据调查，美国的新生儿1%感染了CMV，马来西亚学龄前儿童感染率为96%，欧、美的青年妇女感染率为50%～90%。成人感染多发生于有免疫缺陷和免疫抑制者。

目前对CMV的传播途径尚不明了；据研究，病毒存在于乳汁、唾液、粪便、尿中，无症状携带者可间歇排毒数月至数年。携带CMV的女性可通过胎盘传给胎儿，也可经过产道及哺乳传给婴儿。

CMV可经性接触传播，精液及子宫颈分泌物中均可含有CMV。有调查发现，在妓女和同性恋病人中CMV抗体100%阳性。CMV抗体阳性与性伴数量及性传播疾病史均有较密切的关系。输血及器官移植可感染CMV；长期密切接触也易感染。

（三）免疫学

CMV感染可引起机体的免疫功能降低，特别是细胞免疫。CMV感染对胸腺发育及脾细胞、单核细胞、自然杀伤细胞（NK）细胞及细胞毒性T细胞（CTL）细胞的功能有着显著的影响。

研究表明，急性CMV感染的新生豚鼠，胸腺发育受抑制，T细胞减少，成年鼠感染CMV后，88%可从胸腺内检出CMV。CMV可使脾功能受影响，脾细胞增殖反应下降，细胞产生IL-2显著降低。

CMV感染引起的免疫抑制与病毒在免疫细胞中的复制有关。CMV可以在单核吞噬细胞、T细胞、B细胞及一些尚未确定的单核细胞中复制，其中单核吞噬细胞最易感染CMV。淋巴细胞在免疫反应中具有重要的调节功能和效应功能，CMV感染可引起淋巴细胞的多种免疫功能受损。

CMV感染的免疫抑制作用主要是被病毒感染的大单核细胞和CD8细胞的功能异常所致。单核吞噬细胞在抗CMV或感染的免疫中起着枢纽作用，不但可以直接吞噬、杀伤病毒，更重要的是可以处理、提呈抗原，分泌细胞因子，调控和扩大免疫反应。当CMV感染后，单核细胞的吞噬功能也受到影响，使吞噬功能降低，细胞内氧自由基产生减少，Fc受体、补体受体的表达发生改变，且其抗原提呈功能降低，产生IL-1降低，对IL-1、IL-2反应亦降低。

NK细胞有拮抗CMV扩散的作用。NK细胞积极参与抗CMV感染的全部过程，起着限制扩散、使感染局限的作用。NK细胞、CTL细胞是拮抗扩散CMV的主要效应细胞，在CMV复制早期，感染性病毒体产生前，它们能裂解感染细胞，使病毒在细胞间的扩散流产，NK细胞、CTL细胞活性的高低决定了机体对CMV感染的敏感性及感染恢复的难易性。但是CMV感染时，NK细胞、CTL细胞的杀伤活性亦受到严重抑制。

机体受CMV感染后，可产生多种抗体，机体不能阻断CMV扩散，但有降低CMV的毒力作用。

（四）临床表现

CMV感染病史很复杂，原发感染后的排毒时间，往往持续数周、数月甚至数年，然后可转为潜伏；在一定条件下，感染可复发并重新排毒。有的在潜伏多年以后，病毒仍可被再激活。也可能有另外的病毒亚型再感染，大多数感染者为亚临床型。临床表现与个体的免疫功能和年龄有关。

1．先天性感染 约5%的CMV感染胎儿及大多数CMV初次感染的孕妇所生的婴儿，可发生巨细胞病毒包涵体病（CID），重症病例可于数日或数周内死亡。另有5%为非典型表现，其余90%为亚临床型。

最常见的表现为皮肤淤血点、黄疸、肝脾大、宫内生长缓慢、早熟、小头畸形、脑室周围钙化，脉络膜视网膜炎、视神经萎缩及腹股沟疝。大多数患儿在生长期出现精神运动迟缓、神经肌肉异常、学习困难。无症状感染患儿预后较好，但亦可发生精神运动障碍。

2．围产期感染 围产期感染是胎儿分娩时经过母亲产道或通过哺乳感染，大多数感染患儿无症状，这些感染大多数是由母亲体内的潜伏病毒所激活而引起，因此，患儿出生时有不同水平来自母亲抗体，可引起CMV肺炎，不易与其他间质性肺炎区别。尚可见体重增加缓慢、淋巴结大、皮疹、肝炎、贫血及异型淋巴细胞等。CMV排毒常持续数月至数年。

3．幼儿与儿童感染 本年龄组绝大多数患儿的CMV感染无症状，偶有肝脾大、肝功能异常和呼吸道疾病。

4．青春期和成人感染 血清学研究证明CMV感染率随年龄增加而逐渐增高，虽然CMV可侵犯每个系统，但有明确临床症状者较少。

1）CMV单核细胞增多症：主要见于性活跃的年轻人，也见于新生儿。潜伏期20～60日，病程持续26周，可有发热、全身不适、肌痛、肝功能异常和异型淋巴细胞比例明显增加。病情常较轻，偶见持续高热或伴肝炎症状，全身淋巴结大或各种风疹样皮损者。较少见肺炎、心肌炎、心包炎、神经炎和神经根炎、脑炎及无菌性脑膜炎。

2）免疫受损者CMV感染：CMV是器官移植并发病毒感染最常见的病因，在接受肾脏、心脏及脾脏移植中，CMV感染可引起许多综合征，包括发热、肝炎、肺炎、结肠炎、视网膜炎及白细胞计数减少，接受骨髓移植者有15%～20%可发生CMV肺炎，病死率较高。

图2-32　艾滋病病人-CMV视网膜炎

5．艾滋病患者的CMV感染 CMV感染是AIDS病人的一种重要机会感染，在AIDS病人中CMV感染几乎普遍存在，常引起视网膜炎（图2 -32）、肺炎、脑炎、肠炎、食管炎、肝炎等，甚至引起致死性播散性感染。

（五）诊断

单靠临床表现不能诊断CMV感染，从临床的标本中分离出病毒同时抗体滴度呈现4倍以上增加或持续抗体滴度升高，将有助于诊断。

（六）治疗

CMV感染的治疗，曾试用一些抗病毒制剂，但结果不令人满意。根据临床观察，疗效较好的有以下几种。

1．更昔洛韦（gancielovir） 较阿昔洛韦更具抗CMV活性，对CMV视网膜炎或结肠炎有效，有效率为70%～90%，对于CMV肺炎更昔洛韦同CMV免疫球蛋白合用时有效率达50%～70%，剂量：有免疫缺陷的重症感染用7．5～10mg／（kg·d），分2次静脉滴注，14日后继续以5mg／（kg·d）维持，治疗1～2个月，其毒性有中性粒细胞减少

2．膦甲酸（phosphonoformate，PFA） 治疗AIDS病人的CMV视网膜炎有一定的疗效。剂量150mg／（kg·d），静脉滴注。不良反应有肾损害。