四、滴虫性阴道炎

滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis）是由阴道毛滴虫引起的一种常见的阴道炎。由于其可通过性交传染，故列为性传播疾病范畴，但男性感染阴道毛滴虫大多无症状。

（一）病原学

阴道毛滴虫呈梨形，虫体顶端有鞭毛4根，后端有鞭毛1根与波动膜外缘相连，虫体借助鞭毛的摆动和波动膜的扑动进行螺旋状运动。生活史较简单，只有滋养体而无包囊期，滋养体活力较强，能在3～5℃温度下生存21日，在4～6℃时生存20～60min；在半干燥的环境中生存10h；在普通肥皂水中也能存活45～120min。最适宜此虫生长繁殖的pH为5．5～6，pH＜5或＞7．5可阻止其生长。月经期前后，妊娠期或产后，阴道内pH增高，隐藏在腺体或阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖，引起炎症发作。它消耗或吞噬阴道内的糖原，阻碍乳酸的生成。阴道毛滴虫属厌氧性寄生原虫，主要寄生于阴道，也可寄生于尿道、子宫、尿道旁腺等处（图2-31）。

（二）流行病学

图2-31　阴道毛滴虫病的阴道分泌物

阴道滴虫病遍及世界各地。据统计，美国每年妇女感染人数约为300万，滴虫的感染率与性接触的次数有关。成年处女感染率几乎为零，而妓女或有其他性病者中，感染率高达70%。估计在15～45岁的妇女中10%～15%有滴虫感染，但发病率（有症状者）一般较低，妇女罹患阴道滴虫病，其丈夫约有13．3%患滴虫性尿道炎。

1983年，日本高田氏统计1 316名已婚妇女的阴道滴虫检出率为17．67%。未婚妇女检出率为10．4%。

我国在20世纪50年代感染率为20%～38．4%，70年代本病发病率明显下降。近年来，随着性病的传播，阴道滴虫病的发病率又有明显的上升，以性功能旺盛期为易感年龄。

流行病学研究表明：本病的传染源是滴虫病病人，主要通过性交直接传染，也可通过公共浴池、游泳池、坐式马桶等间接传播。

（三）发病机制

关于本病的发病机制目前尚不十分清楚。根据研究发现可能与下列3种方式有关：①阴道毛滴虫黏附于上皮细胞上并做阿米巴样运动，造成对细胞的机械性损伤；②阴道毛滴虫释放某种细胞毒性物质，对中性粒细胞有毒性作用，使正常的细胞失去保护；③阴道局部的其他细菌感染，尤其是厌氧菌感染的存在，改变了阴道的局部内环境，使阴道内酸碱度改变，并引起组织坏死，有利于阴道毛滴虫的生长繁殖。健康妇女阴道因乳酸杆菌作用，pH维持在3．8～4．4之间，可抑制其他细菌生长，不利于滴虫生长，称为阴道的自净作用。然而滴虫在阴道中消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解作用，影响乳酸浓度，从而使阴道pH转为中性或碱性。妊娠及月经后的阴道生理周期，使pH接近中性，这些都有利于滴虫繁殖，因而感染率和复发率都高。

根据其抵抗力强的特点，证明滴虫脱离人体后也容易传播。

（四）临床表现

潜伏期通常为4～7日。起病可急可缓。

滴虫性阴道炎主要为阴道分泌物即白带增多，分泌物呈黄绿色，外观呈泡沫状，有腥臭味；若合并化脓性细菌感染时，则白带呈脓性；阴道黏膜有出血时，则为赤带。由于分泌物的流出，刺激外阴局部，约有1／3病人出现外阴瘙痒、阴道烧灼感、性交痛，部分病人有尿道炎、膀胱炎或子宫内膜炎，发生尿痛、尿频、血尿或排尿困难等。上述症状常在月经期前后、性交以后或妊娠和分娩后加重。由于白带增多妨碍精子的存活，加之阴道毛滴虫能吞噬精子，久患滴虫性阴道炎者，可导致不孕。如果妊娠合并滴虫性阴道炎、膀胱炎，常导致胎膜羊膜炎，容易发生胎膜早破、早产。

临床检查可见外阴弥漫性红斑，阴道黏膜和子宫颈阴道部明显充血，并有出血点，呈特殊的草莓样改变，阴道内有数量不等的泡沫状白带。

大部分病人具有上述的特殊临床表现和典型的阴道壁改变。约有20%病人临床症状不明显，或没有特殊的病理改变，这些病人需临床检查后才能确诊。

（五）实验室检查

1．阴道分泌物悬滴液检查法 方法是取病人阴道及后穹窿处的分泌物，混于滴有生理盐水的玻片中，在低倍镜下观察是否有活动的滴虫。若有，诊断即可成立。本法在有症状的病人中，阳性率可达80%～90%。

本法简单、经济、快速，但受条件及取材方法的影响较大。

2．涂片染色法 将分泌物涂于清洁的玻片上，待自然干燥后用不同方法（如革兰染色、巴氏染色等）染色，于涂片中可见到滴虫，同时还可见到细菌、真菌及白细胞。当病人有明显的临床症状而悬滴法检查阴性时，可采用本法进一步明确诊断。

3．培养法 将阴道分泌物置于肝浸汤或蛋黄浸液培养基中，在37℃温箱中培养48h，然后进行镜检。本法比较繁琐、费时，但检出率较高。本法有助于症状轻微病人、带虫者或慢性病人的诊断。

4．免疫学检查 ①直接免疫荧光法：该法阳性率可达86%，但操作较复杂，需要特殊设备，临床应用受到一定的限制；②酶联免疫吸附测量法：此法易于操作，设备要求不高，其阳性率为77%～93%；③多克隆抗体乳胶凝集法：本法简便易行，敏感性及准确性均较高，有望临床进一步应用。

采样要求：取分泌物前24～48h避免性交、阴道灌洗或局部用药；取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑剂。

（六）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据典型症状体征，再结合实验室检查，在分泌物中找到滴虫，即可诊断。

2．鉴别诊断 滴虫性阴道炎应与真菌性阴道炎和细菌性阴道病相鉴别。

（1）真菌性阴道炎：其主要症状为外阴奇痒伴白带增多，典型的白带呈白色豆腐渣样或凝乳样，检查见小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色片状薄膜，不易擦除，擦除后露出红肿黏膜面。阴道分泌物涂片检查，革兰染色后可见芽胞或菌丝。

（2）细菌性阴道病：病变较轻，自觉症状轻微，白带稍多而有鱼腥味，分泌物检查可见相应的细菌。

（七）治疗

1．局部治疗

（1）增强阴道的防御能力，用0．5%～1%乳酸或醋酸，或1∶5 000高锰酸钾溶液冲洗阴道，每日1次。

（2）甲硝唑（灭滴灵）200mg，用于阴道冲洗或每晚塞入阴道1次，10日为1个疗程，或用乙酰胂胺1片，或卡巴胂20mg，用法同甲硝唑。

（3）曲古霉素1万u，用于阴道冲洗或每晚塞入阴道1次，10日为1个疗程。

2．全身治疗 滴虫性阴道炎病人常并发泌尿系统及肠道内滴虫感染，加上滴虫不仅寄生于阴道及阴道黏膜的皱折内，而且可深藏于宫颈腺体中以及泌尿道下段，单纯局部用药不易彻底消灭滴虫，要结合全身用药才能根治。

（1）甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日3次，共7日；或甲硝唑2g，一次口服；或甲硝唑0．5g～1g，每日2次，共7日。治疗后查滴虫转阴性时，应于下次月经后继续治疗1个疗程，以巩固疗效。在治疗期间及治疗结束后24h内禁止饮酒。甲硝唑对啮类动物有致癌作用，对细菌也有致突变效应，为慎重起见，在妊娠头3个月内不应使用，可在妊娠3个月以后，一次口服甲硝唑2g。

（2）曲古霉素10万u，口服，每日2次，连服5～7日。

（3）哌硝噻唑0．1g，每日3次，口服，7～10日为1个疗程。

3．治疗期间应保持局部清洁，避免性交 为了彻底根治，应坚持夫妻同治。对反复发作者的丈夫更有必要同时口服甲硝唑治疗。月经后因阴道酸碱度改变，常致滴虫病复发，故对治疗者应随访复查，最好局部继续用药3个月，以巩固疗效。为避免感染，病人内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5～10min，以消灭病原体。

4．治愈标准 在治疗后检查滴虫已为阴性时，仍应每次月经后随访复查阴道分泌物，经3次（即3个月）检查均为阴性，方为治愈。

（八）预防

洁身自爱，固定一个性伴；加强卫生宣传教育，积极开展普查普治工作，发现滴虫病人或无症状带菌者应积极治疗。

严格实施环境卫生管理制度，禁止滴虫病人及带虫者进入游泳池。废除公共浴盆，提倡淋浴。废除出租游泳衣及浴巾。改坐式厕所为蹲式。

医疗卫生单位要做好器械的消毒及隔离，防止交叉感染。